Prof. Sandro Forconi – Dott. Pasquale Macrì
Introduzione dei lavori
Il Prof. Alberto Auteri, in rappresentanza del Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Siena e del preside della Facoltà di Medicina e Chirurgia, ha aperto la giornata congressuale portando i saluti delle autorità ad i partecipanti, convenuti numerosi all’evento. Il Professore ha sempre creduto nel dialogo fra Università e medici del territorio i quali hanno collaborato nel campo della ricerca e della promozione della salute. Il Professore ha infine rivolto un ringraziamento all’Ordine dei Medici per la collaborazione in campo formativo.
Il Dott. Pasquale Macrì, presidente dell’Ordine dei Medici della provincia di Siena, ha introdotto la giornata congressuale enfatizzando l’importanza della collaborazione fra le figure professionali universitarie ed i medici di medicina generale, allo scopo di ottenere un’assistenza più ampia e qualificata. Il percorso assistenziale in cui il malato è convogliato deve essere condiviso fra l’azienda ospedaliera, rappresentata a Siena soprattutto dalla facoltà di medicina e chirurgia, ed il territorio al fine di ottimizzare gli interventi sanitari e renderli più mirati. Il Dottore ha ribadito la disponibilità delle ASL a collaborare con l’Università ed ha ricordato che all’appuntamento odierno seguiranno altri incontri formativi. Il 19 ed il 26 di Maggio si svolgeranno corsi altamente qualificati e accreditati presso la sede dell’Ordine dei Medici della provincia di Siena. L’ultimo incontro della serie avverrà il 16 Giugno.
Il Prof. Sandro Forconi, ha sottolineato come le parole scelte per il titolo dell’incontro di oggi abbiano un significato preciso e veritiero. Il percorso assistenziale del malato, che inizia il suo iter in ospedale passando poi sotto la sorveglianza del medico di medicina generale, deve essere continuativo e razionalmente gestito. Il Professore ha efficacemente messo in evidenza un concetto fondamentale: esiste la medicina del malato e non la medicina della malattia. Le malattie non esistono, precisa in modo provocatorio il Professore, perché non esiste un malato uguale all’altro, anche se colpito dalla medesima patologia. La situazione che molto spesso i nostri malati si trovano ad affrontare è una sorta di smistamento fra i diversi specialisti i quali si interessano esclusivamente del settore di loro competenza. Tutto ciò si ripercuote negativamente sul paziente. Ecco quindi che il compito del medico di medicina generale sarà quello di individuare i problemi di base e cercare quindi di risolverli ricorrendo ad una struttura in grado di fornire risposte complete. Il Professore conclude il suo intervento introduttivo ricordando ancora una volta l’incontro che si svolgerà sabato prossimo e che avrà come argomento l’ipertensione.
Prof. Giorgio Medaglini
Le linee guida in medicina generale
Il Prof. Giorgio Medaglini ha aperto il suo intervento ricordando come le strategie gestionali delle aziende sanitarie ed ospedaliere rendano necessarie l’identificazione dei medici e dei comportamenti induttori di spesa e l’individuazione di condotte diagnostiche e terapeutiche in grado di dare unidirezionalità alla gestione del malato, in modo tale da evitare ridondanze ed ottimizzare le spese. Ecco perché, enfatizza il Professore, oggi si parla tanto di standard, protocolli e linee guida. Le linee guida sono uno strumento che si presta, per le sue caratteristiche, ad essere efficacemente inserito nell’ambito dei percorsi assistenziali. Queste non rappresentano di per sé una novità ma esistono già da tempo, ideate, validate e proposte dalle società scientifiche più disparate. E’ importante sottolineare come i protocolli differiscano dalle linee guida in quanto rappresentano degli schemi rigidi di comportamento. Quali sono le motivazioni che giustificano il ricorso alle linee guida? Il fatto che spesso i medici tengono comportamenti clinici molteplici e diversi per risolvere lo stesso problema clinico; il fatto che spesso i comportamenti clinici tenuti sono sbagliati. Le linee guida sono quindi in grado di ridurre la variabilità di comportamento permettendo la scelta della condotta ottimale da seguire. Permettono di ottimizzare le risorse e di ridurre in molti casi le spese sanitarie. E’ importante però sottolineare, precisa con fermezza il Professore, che ottimizzazione delle risorse non significa necessariamente riduzione della spesa: l’individuazione della condotta più appropriata potrebbe infatti comportare un aumento dei costi, cosa questa che deve essere tenuta ben presente in ambito amministrativo. Le linee guida rappresentano anche un mezzo di aggiornamento, permettendo il rapido passaggio delle acquisizioni scientifiche nel campo della pratica clinica e senza dubbio rappresentano un mezzo per aumentare il proprio prestigio e la propria credibilità. Inoltre l’applicazione delle linee guida permette una riduzione dei premi assicurativi in caso di malpractice. Vi sono tuttavia delle difficoltà da parte di figure professionali come i medici di famiglia nell’applicazione delle linee guida. Il medico di famiglia infatti è abituato a gestire in modo autonomo la propria professione e questo può essere di ostacolo nell’utilizzo di uno strumento che propone dei processi standardizzati. Inoltre il medico di famiglia si trova a gestire malati con un ampio spettro di problematiche e patologie e dovrebbe quindi ricorrere ad una molteplicità di linee guida. Da una parte c’è un problema di scarsa applicabilità nell’ambito della medicina generale, dall’altra c’è un problema di accettazione. Da non sottovalutare è, a giudizio del Professore, l’aspetto deontologico. L’applicazione di procedure standardizzate infatti può mettere in discussione il concetto di libertà decisionale del medico. Le linee guida, in questo senso, dovrebbero essere interpretate come delle indicazioni e non come delle rigide imposizioni: la scelta finale deve essere comunque del medico che si deve sentire libero di aderire o meno. Il Medico, ricorrendo al buon senso, troverà un giusto compromesso nell’applicazione di certi criteri valutando caso per caso. Un problema di ordine etico riguarda la scelta di ricorrere alle linee guida con l’intento di ridurre le spese. Non bisogna poi dimenticare, ribadisce il Professore, che spesso utilizzare bene le risorse significa anche aumentare le spese. Un altro aspetto importante riguarda la formazione: è fondamentale infatti addestrare i medici all’utilizzo di determinate linee guida ed incentivarne la partecipazione nei gruppi di studio per la realizzazione e la validazione di tali strumenti. Il medico di base potrà così individuare certe problematiche particolari legate alla propria professione.
Dott. Giovanni Carriero
La trombosi venosa profonda in Medicina Generale
Il Dott. Giovanni Carriero ha introdotto il suo intervento sottolineando come la TVP sia una patologia insidiosa, solo nel 50% dei casi, infatti, esordisce in maniera clinicamente manifesta. E’ fondamentale quindi, continua il Dottore, riuscire a prevedere l’insorgenza della patologia in base alla presenza di eventuali fattori di rischio. La TVP ha un grosso impatto epidemiologico: negli U.S.A. l’incidenza è di 5 milioni di casi l’anno, un decimo di questi pazienti (500 mila casi annui) va incontro ad embolia polmonare. E’ interessante osservare, incalza il Dottore, i pazienti non chirurgici costituiscono un quarto della casistica di TVP. Le complicanze della TVP sono gravi ed invalidanti, la più importante è rappresentata dalla tromboembolia polmonare. Altre complicanze sono rappresentate dalla sindrome post flebitica (patologia invalidante che rappresenta una condizione di rischio futuro), e la TVP ricorrente (con notevole rischio di embolia polmonare). I segni e sintomi più importanti sono: dolore sordo o senso di tensione al polpaccio, gonfiore insolito dell’arto, eritema, febbre, tachicardia, distensione dei vasi venosi collaterali, phlegmasia cerulea dolens (quando è associato lo spasmo dei vasi arteriosi). Il segno di Homans è poco sensibile e di difficile valutazione specie nelle persone anziane. La diagnosi differenziale va posta con la cellulite, la stasi venosa (che non sempre interessa simmetricamente i due arti, il linfedema e la cisti infiammatoria poplitea (cisti di Baker) che impegna il cavo popliteo. La cisti rompendosi produce un’improvvisa sintomatologia dolorosa e può simulare una TVP. La TVP interessa prevalentemente gli assi venosi profondi degli arti inferiori (90% dei casi) e raramente quelli degli arti superiori. Per quanto riguarda la patogenesi, svolgono un ruolo importante i fattori in grado di danneggiare la parete vasale e determinare così l’innesco della cascata della coagulazione. Fra questi abbiamo: i traumi diretti a carico degli arti inferiori, gli interventi chirurgici (soprattutto se ortopedici), le pregresse TVP, le vene varicose. Per quanto riguarda le condizioni che determinano una condizione di ipercoagulabilità ematica il Dottore ha rapidamente ricordato la carenza di antitrombina III, il fattore V Leiden, la carenza di proteina C e proteina S, la disfibrinogenemia, la mutazione G20210A del gene della protrombina, l’aumento del PAI e della lipoproteina (a). Fra le condizioni acquisite che determinano ipercoagulabilità sono state invece ricordate: la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, le neoplasie, l’obesità, l’immobilizzazione della durata maggiore di 4 giorni (soprattutto negli anziani), la gravidanza, il puerperio, le sindromi mieloproliferative, la policitemia vera, la terapia estroprogestinica, la sindrome nefrosica. Per quanto riguarda le diverse condizioni che determinano stasi vanno ricordati: l’anestesia, lo scompenso cardiaco congestizio, gli accidenti cerebrovascolari, la paraplegia e l’emiplegia. Il rischio di andare incontro a TVP per i pazienti chirurgici non sottoposti a profilassi varia in base alla tipologia degli interventi. Più precisamente il rischio è del 25% per quanto riguarda i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia generale, urologici e ginecologici, del 50-60% per quanto riguarda gli interventi ortopedici (percentuale che sale a 65 se si considerano le sostituzioni proteiche di anca e ginocchio), 25% per gli interventi di neurochirurgia, 50% nei politraumatizzati. Per quanto riguarda i pazienti affetti da patologie non chirurgiche, non sottoposti a profilassi, quelli colpiti da ictus hanno la probabilità del 63% di andare incontro a TVP, tale rischio e del 25% nei pazienti colpiti da infarto del miocardio, del 5-15% per quelli affetti da neoplasie, del 15-20% per quanto riguarda lo scompenso cardiaco, le broncopneumopatie croniche ostruttive riacutizzate, la sindrome nefrosica, la policitemia vera, le piastrinosi. E’ importante la stratificazione del rischio: in base ai diversi fattori predittivi si possono individuare diverse categorie a basso, alto ed altissimo rischio di TVP. Tale suddivisione permette di ricorrere a iter diagnostici e schemi terapeutici e profilattici ottimali. Per quanto riguarda gli esami diagnostici la flebografia non è un’indagine di prima scelta, necessita di programmazione e prevede dei costi aggiuntivi; l’ecocolordoppler è di più semplice esecuzione, è ben accettato dal paziente, ha un’alta sensibilità. La pletismografia è ormai in disuso. Per quanto riguarda invece il trattamento, l’eparina non frazionata richiede un costante monitoraggio. L’eparina a basso peso molecolare è più maneggevole e può essere usata anche a domicilio. Il monitoraggio è necessario solo nei pazienti a rischio. La fibrinolisi ed il posizionamento di filtro cavale sono ovviamente trattamenti specifici da eseguire in regime di ricovero.
Dott. Roberto Cappelli
La profilassi del tromboembolismo venoso
Il Dott. Roberto Cappelli apre il suo intervento sottolineando come la profilassi nella TVP non riguardi soltanto il medico ospedaliero, una volta che il paziente viene dimesso il caso diventa infatti di competenza e gestione del medico di medicina generale. Il Dottore torna a sottolineare la difficoltà nella diagnosi della malattia che spesso appare clinicamente silente, per cui si osservano in molti casi i segni e sintomi di un’embolia polmonare prima ancora di aver visto la TVP degli arti inferiori. Soprattutto è importante l’aumentata morbilità dovuta alla mancata diagnosi e terapia con possibilità di recidive. Quindi una TVP asintomatica può recidivare a distanza e magari portare a conseguenze fatali con un secondo episodio. Il Dottore passa ad analizzare le cause della mancata applicazione delle misure di profilassi che individua nella sottostima del problema della TVP (non solo nei reparti chirurgici ma anche a livello dei reparti medici e nel trattamento dei pazienti a domicilio), nella paura di un aumentato del rischio di sanguinamento, anche se in realtà la profilassi non ha effetti così devastanti, la piastrinopenia da eparina è poi un evento abbastanza raro (3% dei pazienti sottoposti a trattamento con eparina). L’esecuzione di esami ecodoppler seriati ha, come dimostrato da diversi studi, uno scarso significato, dal momento che la metodica è scarsamente sensibile nei pazienti asintomatici, senza contare gli aspetti inerenti il rapporto costo/benefici. Il Dottore prosegue la sua relazione illustrando rapidamente alcuni dati epidemiologici statunitensi sull’impiego della terapia profilattica con eparina. Nel 1993 l’86% dei medici applicava la profilassi eparinica per la TVP. Nel 1997 si può osservare un discreto aumento percentuale (si passa al 96%). Solo un terzo dei pazienti ricoverati in terapia intensiva riceve però questo trattamento. Solo il 38% degli anziani ricoverati in un reparto chirurgico è trattato correttamente; il 39% dei pazienti ad alto rischio riceve profilassi ma solo in un terzo dei casi questa si rivela appropriata. I fattori di rischio sono molteplici: l’età è sicuramente il fattore più importante, abbiamo poi l’immobilizzazione prolungata, lo stroke ecc. queste condizioni, ribadisce il Dottore, impongono una corretta valutazione globale del paziente. La strutturazione in rischio basso, moderato o alta che è stata fatta per il paziente chirurgico rende più precisa l’indicazione sul comportamento da tenere. Nell’ambito della medicina interna gli studi esistenti riguardano soprattutto la profilassi eparinica in pazienti con infarto del miocardio e stroke. I pazienti con stroke sono a rischio di immobilizzazione ed è interessante sottolineare come il 5% dei pazienti colpiti da ictus ha come causa di morte una tromboembolia polmonare. La durata del trattamento deve tenere conto della permanenza dei fattori di rischio: se persiste l’immobilizzazione occorrerà protrarre il trattamento stesso. Il Dottore illustra infine i tratti salienti dello studio MEDENOX, uno studio sulla profilassi della TVP con enoxaparina in pazienti con patologie di interesse medico in cui sono stati reclutati pazienti con età superiore ai 40 anni, con immobilizzazione recente, ricoverati per insufficienza cardiaca, respiratoria, per infezioni acute, malattie infiammatorie intestinali e reumatiche associate a condizioni di rischio per la trombosi, come età >65 anni, neoplasie ecc. L’enoxaparina è stata confrontata col placebo. Gli obiettivi erano quelli valutare l’incidenza della TVP in ambito medico e la valutazione dell’efficacia e della sicurezza della profilassi con i diversi dosaggi di enoxaparina. Il follow up era di 3 anni. I risultati mostrano che nel gruppo placebo è stata osservata un’incidenza di TVP del 14,9% con presenza di emorragie maggiori nell’1,1% dei casi. Il risultato migliore si ottiene con enoxaparina 4.000 U.I. e l’incidenza della TVP è stata del 5% con un’incidenza dell’1,7% di emorragie maggiori. L’incidenza è stata ridotta, con opportuna profilassi, del 60% circa nel paziente medico, con un risultato per quanto riguarda l’incidenza di emorragie maggiori tutto sommato sovrapponibile nei due gruppi.
Dott. Maurizio Bicchi
La diagnostica della Trombosi Venosa Profonda
Il Dott. Maurizio Bicchi ha introdotto il suo intervento sottolineando le differenze tra la TVP prossimale e quella distale. La prima è quella che interessa il sistema cavale, l’iliaca comune, l’esterna, la femorale, il tratto iniziale della poplitea; la seconda coinvolge prevalentemente il sistema venoso del polpaccio. La TVP prossimale è caratterizzata da un’alta incidenza di complicanze emboliche precoci; quella profonda è meno pericolosa ma altrettanto importante perché si può propagare prossimlamente. Il Dottore ha ricordato come la diagnosi clinica di TVP non sia affatto facile, si devono infatti considerare, nell’ambito della diagnosi differenziale, diverse patologie che riguardano anche la cute ed i muscoli. Nella diagnostica differenziale rientra anche la TV superficiale, caratterizzata da una sintomatologia che ricorda quella caratteristica della TVP, ma meno pericolosa di quest’ultima. E’ emersa la necessità di identificare le condizioni predisponenti ed i diversi segni e sintomi suggestivi di TVP, allo scopo di definire la probabilità clinica che la patologia sia presente. Ad ogni segno o sintomo e ad ogni fattore predisponente considerato è attribuito un punteggio. Il paziente viene così classificato in tre diverse categorie di probabilità di andare incontro a TVP: alta (75%), media (17%), bassa (17%) (Wells et al. Lancet 1997; 350: 1795). Per quanto riguarda le indagini diagnostiche, l’ecocolordoppler è facilmente eseguibile e richiede una collaborazione minima da parte del paziente. L’esame si esegue sia in posizione supina che in posizione eretta. Si può analizzare anche il comportamento dinamico del vaso: un vaso sano se compresso con la sonda, tende a collabire, cosa che non avviene in un vaso sede di TVP. L’applicazione del doppler, che rileva il movimento dei globuli rossi, evidenzia, in un vaso sano, le variazioni fasiche legate agli atti del respiro. In base all’ecogenicità del materiale trombotico è possibile inoltre stabilire con una certa accuratezza se il trombo è di recente insorgenza o di vecchia data. Si possono inoltre misurare le dimensioni del trombo, cosa questa importante in pazienti con TVP recidivanti, il confronto con esami precedenti permette inoltre di stabilire se il trombo in questione è una recidiva o si è formato in una nuova sede. La metodica permette di esplorare anche il distretto ileo-cavale. La flebografia è un esame più impegnativo, più costoso e non sempre di facile esecuzione. Prevede l’utilizzo del mezzo di contrasto che è iniettato in una vena superficiale del dorso del piede. Vi sono quindi tutti i rischi legati all’utilizzo del m.d.c. L’immagine del trombo appare come un difetto di riempimento. Esistono comunque delle situazioni in cui non si può fare a meno di questa metodica: in caso vi siano dubbi riguardo all’interpretazione dell’ecodoppler o vi siano delle discrepanze tra il quadro clinico ed i risultati del doppler, per la ricerca della sorgenze di embolie occulte, per lo studio di malformazioni vascolari. Il D-dimero è il prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata. Può essere riscontrato in diverse condizioni come nelle neoplasie e negli stati infiammatori. In caso di ipofibrinolisi ed in altre condizioni può risultare addirittura basso. Può essere valutato in pazienti sintomatici. Serve ad escludere ma da solo non conferma una TVP. Il comportamento da tenere nel caso si sospetti una TVP cambia qualora il paziente in questione sia al suo primo episodio di TVP e qualora si tratti invece di un soggetto con storia di TVP. Nel primo caso l’esame di prima scelta è l’ecocolordoppler con test di compressione. L’esame presenta un’alta sensibilità per le TVP prossimali, ma è scarsamente accurata per le TVP distali. Anche se l’esame dovesse risultare negativo è opportuno ripeterlo a una settimana di distanza qualora i valori del D-dimero risultassero alterati. Se il D-dimero è negativo, in presenza di ecocolordoppler negativo si esclude la TVP. Nel caso di un paziente con storia di TVP si esegue l’ecocolordoppler, se il caso rimane dubbio si imporrà l’esecuzione di una flebografia. Se l’ecocolordoppler risulta negativo l’esame andrà comunque ripetuto a distanza di 2-7 giorni se i D-dimeri sono alterati.
Programma scientifico
Ore 10:15
Apertura del convegno
Ore 10:30
Sandro Forconi - Pasquale Macrì
Introduzione dei lavori.
Ore 10:40
Giorgio Medaglini
Le linee guida in medicina generale
Ore 11:00
Giovanni Carriero
La trombosi venosa profonda
Ore 11:40
Roberto Cappelli
La profilassi del tromboembolismo venoso
Ore 12:00
Dott. Maurizio Bicchi
La Diagnostica nella Trombosi Venosa Profonda
Discussione
Ore 13:00
Chiusura del convegno
A cura di Jessica Attene
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S. Forconi
P. Macrì
A. Auteri
R. Cappelli
G. Carriero
G. Medaglini
M. Bicchi
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