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| X INCONTRO DELLE SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE IN GERIATRIA |
Montecatini Terme, 18/06/2001 - 20/06/2001
Terme Tamerici
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Anche quest'anno, come ormai di consuetudine, si è svolto, presso le terme Tamerici di Montecatini Terme, l’incontro delle Scuole di Specializzazione in Geriatria. Tale seminario viene organizzato ogni anno dal prof. Antonio Capurso, direttore della scuola di specializzazione in Geriatria di Bari, in collaborazione con la Direzione Sanitaria delle Terme di Montecatini. Ogni scuola, nel corso dei lavori, illustra un'argomento di interesse geriatrico con una relazione del proprio direttore e con le comunicazioni degli specializzandi; si instaura in tal modo un attivo confronto di esperienze che arricchisce sia gli specializzandi che i docenti.
Particolare attenzione è stata, come ogni anno, rivolta dal Prof. Capurso alla metodologia didattica; tutte le relazioni sono state seguite da test di verifica interattivi resi possibili da un software che, in tempo reale restituiva alla sala le percentuali delle risposte fornite dai presenti.
Quello che segue è una sintesi dei lavori corredata da alcune interviste agli specializzandi
Lunedì 18 giugno 2001
Il Prof. Capurso ha aperto i lavori dell’Incontro Nazionale delle Scuole di Specializzazione in Geriatria – Top Seminars, ricordando che con questo meeting si raggiunge il traguardo del decennale di una iniziativa che si è da sempre proposta l’obiettivo di dare una impronta alla formazione post-laurea della Geriatria in Italia. Si svolge sotto l’egida Top Seminars, coinvolgendo i maggiori esponenti della Geriatria italiana in un ambito di sperimentazione didattica continua, sperimentazione di cui sono partecipi tanto docenti che discenti. Dopo il saluto di benvenuto del Prof. Scalabrino, che ha augurato che l’intenso programma di lavoro possa essere accompagnato da un gradevole soggiorno, il Prof. Capurso ha dato inizio, nelle vesti di relatore, alla serie delle presentazioni: un caso clinico affrontato, secondo la tradizione degli Incontri, con la continua interazione tra relatore ed uditorio, che ha espresso le proprie opinioni con un televoto, fino a porre collettivamente diagnosi di Malattia di Creutzfeldt-Jacob e a discuterne le implicazioni cliniche. Il Prof. Ferrari ha poi affrontato i tema delle modificazioni età correlate del metabolismo idrico-salino. La diminuzione del senso della sete nel soggetto anziano rende più difficile il mantenimento dell’omeostasi idroelettrolitica ed aumenta il rischio di disidratazione. Anche situazioni ambientali possono aumentare tale rischio, con la difficoltà di assicurarsi un adeguato apporto idrico o di comunicarne la necessità; esiste anche la possibilità di limitazione di apporto di bevande per diminuire i disagi collegati alla presenza di incontinenza. L’estremizzazione di tali processi e di tali rischi si ha in presenza di malattia di Alzheimer. Il Prof. Nicita Mauro ha riportato un caso di Sindrome di Meigs, a ricordare come, anche nell’anziano, un estremo polimorfismo sintomatologico e la presenza di reperti patologici clinici e strumentali a carico di più organi ed apparati, non sempre siano da collegarsi alla presenza di comorbidità, ma a volte siano riconducibili ad una unica causa, in questo caso una neoplasia ovarica.
Il Prof. Paolisso ha trattato il tema dell’insulino-resistenza nell’anziano, evento età-correlato che risulta sostanzialmente collegato a variazioni di carattere antropometrico (come l’aumento di peso corporeo), comportamentale (come la diminuzione dell’attività fisica) ed ai fattori di age-remodeling (IGF1, DHEAS). Nella relazione è stato avanzato un dubbio sulla realtà della dipendenza dall’età in sé dell’insulino-resistenza: sono stati infatti mostrati dati che indicano come a tale riguardo i soggetti centenari si comportano come i soggetti giovani-adulti. IL Prof. Zamboni ha affrontato l’argomento della sarcopenia in rapporto all’invecchiamento: la diminuzione della massa muscolare è un evento età correlato che inizia in realtà già all’età di 30-40 anni. Si tratta di una modificazione sia di carattere quantitativo che qualitativo; ciò significa che in tarda età possiamo trovarci di fronte ad una massa muscolare non soltanto diminuita ma anche di qualità peggiore. Tale dato è ancora più importante se teniamo conto del fatto che esiste una diretta correlazione tra alterazione metabolica ed alterazione funzionale. Il Prof. Abate, prendendo avvio da un caso clinico di ipotiroidismo, ha posto l’accento sull’importanza della capacità del medico geriatra di porre diagnosi differenziale nei soggetti che si presentano con compromissione dello stato di coscienza. La accortezza nell’interpretazione dei segni deve essere particolare quando un preesistente deficit cognitivo, più o meno grave, porti a sottovalutare o a mal interpretare la sintomatologia neurologica associata o che ha preceduto l’evento acuto. Nel caso particolare, era possibile una confusione tra la grave patologia tiroidea, una encefalopatia multinfartuale concomitante ed il rilievo di ipotermia.
Martedì 19 giugno
Il Prof. Forconi ha aperto la giornata di lavoro presentando un caso di herpes simplex “molto complicato” – come è stato definito. Nell’esposizione il Professore si è avvalso del sostanziale intervento dei suoi collaboratori, la Dottoressa Abate ed il Prof. Guerrini, per trattare il tema dell’anziano fragile. Specificamente, un calo delle difese immunitarie (legato soprattutto ad una condizione di stress, a terapia corticosteroidea, ad ipoalimentazione) che ha condotto un paziente di 75 anni ad una paraparesi ed alla necessità di ricovero in terapia intensiva. Il Prof. Valenti ha proposto una brillante ed aggiornatissima revisione degli studi riguardanti il ruolo degli ormoni steroidei nella prevenzione delle vasculopatie aterosclerotiche. Il percorso di disamina ha privilegiato in particolare la trattazione dell’estradiolo e del testosterone. Utilissima review, in considerazione del fatto che sono state recentemente messe a disposizione dalla letteratura informazioni che rimettono in discussione il ruolo assolutamente positivo dell’estradiolo ed assolutamente negativo del testosterone. È stata proposta una necessaria riflessione, anche nella prospettiva della possibilità di impostare piani di prevenzione e profilassi con criteri evidence-based, in questo che rappresenta un campo emblematico. Il Prof. Rengo ha affrontato l’argomento della riduzione del precondizionamento ischemico nel cuore senile. Si tratta di un fenomeno per cui un preesistente stato di ischemia miocardia (di cui un equivalente clinico è ad esempio l’angina preinfartuale) assume carattere protettivo (rispetto a morte improvvisa, shock cardiogeno, area infartuale). Tale meccanismo protettivo viene normalmente perso nel corso dell’invecchiamento. È di fondamentale importanza il dato sperimentale del recupero del ruolo del precondizionamento negli animali invecchiati allenati. Questo dato sembra trovare conferma nell’uomo dall’osservazione di una conservazione dell’effetto protettivo dell’angina preinfartuale negli individui allenati, mostrando addirittura un effetto gradiente in rapporto al livello di attività fisica. Un chiaro effetto, statisticamente significativo, si osserva nei soggetti al maggiore livello di attività.
Il Prof. Enzi ha offerto un ampio panorama delle metodologie usate per la valutazione dei compartimenti corporei nell’anziano. La conoscenza di tali compartimenti assume una particolare importanza per le relazioni esistenti con altre variabili fisiologiche e patologiche in rapporto a sarcopenia, farmacocinetica, equilibrio idroelettrolitico. Variazioni età-dipendenti riguardano la diminuzione dell’acqua corporea, la diminuzione della massa magra, l’aumento della massa grassa e la sua ridistribuzione. In una esauriente revisione, sono state esaminate numerose tecniche: bilancia idrostatica, attivazione neutronica in vivo, misurazione del potassio corporeo totale (eventualmente in aggiunta all’azoto corporeo totale), densitometria a doppio raggio X (DEXA) (da cui è possibile derivare un indice di massa magra estremamente attendibile e che può essere usato come indicatore di malnutrizione), analisi di impedenza bioelettrica (BIA) (di più semplice applicazione ma per cui esiste una variabilità delle equazioni predittive per la stima della massa magra nell’anziano), metodi di diluizione (deuterio, bromuro di sodio). Il Professore ha concluso ricordando che non esiste un golden standard per la stima dei compartimenti corporei e che permane la necessità di stabilire valori di riferimento per la popolazione anziana.
Mercoledì 20 giugno
La prima relazione della giornata è stata curata dal Prof. Tedde dell’Università degli Studi di Sassari. Il suo intervento ha preso in considerazione l’insulinoresistenza nell’anziano in relazione alle patologie cardiovascolari, e più in particolare all’ipertensione arteriosa. Il Professore ha osservato come il numero dei recettori insulinici sia nettamente inferiore nei soggetti ipertesi rispetto a quelli con normali valori pressori. Un’interessante osservazione riguarda le risposte glicemica ed insulinica più intense negli ipertesi i cui valori pressori sono influenzati dall’introito di sodio con la dieta. Non bisogna dimenticare che l’assorbimento del glucosio a livello del canale intestinale è in stretta relazione con quello del sodio. Un altro aspetto interessante riguarda i diversi livelli di increzione insulinica che si manifestano, a parità di valori glicemici, in seguito ad un pasto per os ed in seguito alla somministrazione di glucosio per via endovenosa. La risposta insulinica, più intensa per i pasti per os è influenzata dall’azione di sostanze ad azione ormonale come il GIP. E’ stato poi analizzato il ruolo dell’insulinoresistenza, ormai dimostrato da numerosi studi, come fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. Le metodiche per l’identificazione e la valutazione dell’insulinoresistenza non sono sempre di facile attuazione. Si sta però rivelando sempre più affidabile la valutazione dei livelli di insulina in rapporto ai valori glicemici. Nella pratica clinica, osserva infine il Professore, è importante ottimizzare l’intervento terapeutico tenendo conto del ruolo positivo dell’attività fisica e della dieta e valutando l’azione dei diversi farmaci sulla sensibilità insulinica. Farmaci come gli ace-inibitori hanno un effetto favorente sulla sensibilità insulinica, farmaci come i tiazidici o i beta-bloccanti hanno invece un effetto peggiorativo sul profilo metabolico del paziente.
Il Prof. Marigliano, dell’Università di Roma “La Sapienza”, ha chiuso la manifestazione prendendo in esame alcune problematiche di carattere etico. Il suo intervento è stato accompagnato da una presentazione coreografica fatta di immagini suggestive, citazioni poetiche d’effetto e musica. Il Professore si è servito del pensiero del filosofo Nietszche e della musica di Strauss rileggendo ed analizzando, alla luce di queste due diverse prospettive di pensiero, il ruolo ed il valore dell’ultima parte dell’esistenza umana. Si passa così dall’idea della vecchiaia intesa come annientamento dell’essere umano che, privo della potenza fisica ed intellettuale e dell’energia vitale caratteristiche della giovinezza, non è più considerato degno di vivere, alle idee pregne di significati mistici e religiosi che traspirano dalle opere più tarde di Strass. La vecchiaia è la fase della vita umana in cui ci si avvicina di più a Dio e che più permette di coltivare le virtù dello Spirito. Il Professore ha infine trattato, alla luce di queste riflessioni, i problemi etici legati all’eutanasia. Al termine della relazione è stato effettuato un sondaggio, accompagnato da un vivace dibattito, che ha coinvolto tutti gli specializzandi in sala, riguardante il tema dell’eutanasia. La netta maggioranza del pubblico presente si è dichiarata contraria. Il Prof Enzi ha commentato positivamente i risultati della votazione osservando come chi ha scelto di dedicarsi alla Professione medica non può abbracciare l’idea di privare l’assistito del bene più prezioso: la vita. Il medico, conclude il Professore, deve curare e non uccidere.
LE INTERVISTE
1) Questi incontri vengono presentati come sperimentazione didattica. Pensi che riescano in qualche modo a tener fede all’impegno?
2) Qual è stato l’evento caratterizzante di questi giorni?
3) Pensi che questa esperienza abbia influito in qualche modo sulla tua preparazione?
Dr Albino Colella (Siena)
1) Senz'altro è riuscito a tener fede all'impegno, specialmente grazie al sistema dell'interazione degli specializzandi col relatore tramite le domande.
2) Non c'è stato, a mio giudizio, un evento caratterizzante ma una serie di relazioni e di spunti interessanti.
3) Senz'altro sotto il punto di vista didattico ma anche per la possibilità di conoscere giovani colleghi coi quali condividiamo le stesse esperienze.
Gli specializzandi di Napoli
1) Senza dubbio alcuno, è un modo per scambiare esperienze sulle diverse realtà, è un occasione di socializzazione e di scambio di idee per eventuali futuri lavori scientifici, e di confronto dei diversi tipi di approccio verso i casi clinici.
2) Il convegno nella sua globalità è stato interessante. Rispetto all'anno scorso abbiamo notato una certa continuità nell'organizzazione dell'evento. Quest’anno sono state approfondite tematiche già affrontate con la precedente edizione. Ci auguriamo che in futuro la manifestazione si sviluppi tenendo anche conto delle innovazioni tecnologiche in grado di perfezionare l’approccio didattico: quest’anno, ad esempio è stata annunciata la pubblicazione di un cd rom che riassuma le relazioni tenute.
3) Ci ha arricchiti sicuramente, anche se alcuni interventi si sono basati su argomenti non troppo vicini a ciò di cui ci occupiamo normalmente nella nostra pratica clinica.
Dr.sse Cicerone e Richichi (Siena)
1) In qualche qualche modo sì, è sicuramente un'occasione per aggiornarsi e confrontarsi. Forse, e questa è a nostro giudizio l’unica nota negativa dell’evento, ci sono stati poco coinvolgimento e poca aggregazione fra i partecipanti.
2) Uno tra gli eventi più interessanti è stato, secondo noi, l'intervento del Prof. Capurso sul morbo di Creutzfeldt Jakob. Inoltre abbiamo trovato molto efficace la sua azione di coordinatore e promotore dell’evento.
3) Si, in un certo senso ci ha arricchito, ed è stato sicuramente uno spunto per avere nuove idee e per migliorare o progettare nuovi studi.
Dr. Manzan (Padova)
1) Per ora, trattandosi della mia prima esperienza, posso dire che l’evento ha soddisfatto tutte le mie aspettative: è esattamente quello che mi aspettavo.
2) Mi ha soddisfatto soprattutto la completezza: sono stati trattati molti argomenti e non è stato tralasciato neanche l’aspetto etico.
Gli Specializzandi di Bari
1) Si perchè è l'unica possibilità in Italia di riunire tutti i rappresentanti (non solo i docenti) delle diverse scuole di specializzazione. La manifestazione è unica nel suo genere: non ci sono esperienze simili organizzate da scuole di specializzazione diverse da quella in geriatria. E’ un’occasione che permette di interagire e sperimentare la didattica da parte dei docenti. Il suo successo è testimoniato anche dal fatto che siamo giunti ormai alla sua decima edizione.
2) Lo standard generale degli interventi è stato elevato. Il programma della manifestazione è stato equilibrato ed ha coperto diversi campi di interesse. Si sono alternati gli interventi dei professori e le letture degli specializzandi che si sono dimostrate tutte all’altezza. Non c’è stato un nome in particolare ma un’ottima media nella qualità degli interventi.
3) Si, anche perchè è un'occasione unica di scambio. Qui i docenti non rappresentano uno specifico gruppo di ricerca, come avviene per i congressi nazionali ma sono qui presenti per rappresentare la loro scuola di specializzazione in funzione del carattere didattico della manifestazione
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