Saluto delle autorità
Il Prof. Bavazzano ha portato i suoi saluti ai congressisti, accorsi numerosi all'evento, che hanno riempito la splendida sala di Villa Castelletti. Ha ricordato gli obiettivi delle tre giornate congressuali che sono racchiusi in nuce nel titolo della manifestazione. Ha inoltre sottolineato come le strategie per il mantenimento dell'autonomia devono essere attuate sinergicamente da tutti gli operatori che si occupano di rendere autonoma la persona anziana. Il Professore vuole che l'evento rappresenti inoltre un'occasione di riflessione sulla rete dei servizi che, al di là dell'aspetto legislativo, rappresenta un vero e proprio modo di sentire la disciplina geriatrica. E' infine intervenuto Paolo Bambagioni, sindaco di Signa, portando ai congressisti i saluti dell'amministrazione comunale.
Introduzione
Il Dott. O.Tavanti, direttore responsabile dell'azienda di Prato, ha introdotto il Convegno ricordando quanto sia difficile organizzare percorsi assistenziali rivolti agli anziani. Si è però compiaciuto degli sforzi effettuati dalla Regione Toscana per trovare risposte positive e significative riguardo queste problematiche. La Regione ha sempre mostrato una certa sensibilità sul tema dell'integrazione dei servizi per la popolazione anziana, tuttavia, sottolinea il Dottore, molto ancora si deve fare per giungere ad un'integrazione più concreta. Il Convegno rappresenta un contributo per cercare risposte a tematiche di così elevato impatto sociale.
I sessione: La rete integrata dei servizi per la popolazione anziana
Il Prof. G. Masotti, Presidente eletto della S.I.G.G., nella sua posizione di Moderatore della I sessione del Convegno, ha ricordato che il dovere del geriatra non è soltanto quello della presa a carico della persona anziana attraverso l'intervento sulla sfera sanitaria e sociale, ma anche quello di fare da tramite e fornire un supporto tecnico costante alle persone che operano al Governo in tema di Sanità. Il Moderatore sottolinea l'impegno del Prof. Bavazzano in tal senso e ricorda infine che la rete integrata dei servizi è il fulcro dell'assistenza geriatrica alla persona anziana, l'unica che permetta di attuare interventi efficaci ampi e modulati.
Il Progetto Nazionale
Il Prof. Vecchiato, il quale ha contribuito alla stesura del Progetto Obiettivo Anziani, ha ricordato che tale progetto non è stato accantonato, tuttavia occorre la spinta delle Regioni per far si che venga messo a punto ed attuato. Le Regioni devono rivendicare il loro ruolo nel campo della tutela alla salute. Il Professore ha poi sottolineato come la rete dei servizi non vada pensata semplicemente come una rete di risorse, ma soprattutto come una rete di responsabilità. E' importante che l'integrazione avvenga su più livelli che riguardano sia il piano delle responsabilità sia quello delle risorse e delle strategie. Ad ogni modo il primo aspetto da focalizzare, insiste il Professore, è quello dell'individuazione delle responsabilità. Un aspetto da non sottovalutare è senza dubbio quello strategico: occorre disporre di ottime strategie per ottimizzare la produttività clinica. Non basta avere ottimi sanitari se questi non collaborano seguendo strategie integrate, da seguire in modo unitario e finalizzate ad ottenere un determinato obiettivo.
Un importante aspetto preso in considerazione nel POA è quello dell'accesso unitario alla rete dei servizi che avviene grazie al distretto. Il Medico di medicina generale è la figura professionale che rende possibile l'accesso e nel caso in cui ci si trovi di fronte a bisogni di tipo complesso interviene l'Unità Multiprofessionale. Il team multiprofessionale non solo valuta i bisogni assistenziali ma mette a punto un piano di assistenza.
Un'ultima considerazione riguarda i livelli essenziali di assistenza: per definirli, precisa il Professore, occorre ragionare su tre dimensioni: quella dell'input, rappresentata dall'entità del finanziamento destinato ad un certo livello, dell'output, rappresentato dalla prestazione da erogare, ed infine quello dell'outcome, cioè della prestazione che garantisce la riuscita di un certo livello. E' importante in tal senso che i risultati in termine di salute prodotta siano misurati e documentabili.
Il Prof. Vergani, collaboratore nella stesura del POA, ha ricordato i principi che hanno ispirato la realizzazione di questo progetto. Un fattore importante, sottolinea il Professore, ricordando alcuni aspetti epidemiologici che interessano il nostro Paese, riguarda la coesistenza di 2 fenomeni: l'aumento della vita media e il passaggio del decorso delle malattie dall'acuzie alla cronicità. Queste due transizioni, ribadisce il Professore, avvengono contemporaneamente. Il fenomeno avrà pesanti conseguenze nel 2020 quando i nati negli anni 60 raggiungeranno una massa critica. Un problema rilevante riguarda l'autosufficienza della persona anziana. Aumentando l'aspettativa di vita, aumenta anche la parte di vita trascorsa in modo inattivo. E' quindi fondamentale la prevenzione di questi anni di non autosufficienza.
Un altro aspetto illustrato riguarda il concetto della medicina portata sull'uscio di casa dell'anziano. Il decentramento dell'assistenza geriatrica dall'ospedale verso la periferia comporta però lo smantellamento di interessi, atteggiamenti e forme di assistenza, correntemente diffuse, che non soddisfano le richieste del territorio. Occorre quindi combattere contro queste grosse inerzie. Altri aspetti ricordati rapidamente nel corso di questo intervento sono quelli dell'integrazione e del ruolo della formazione specifica.
Un'interessante osservazione riguarda poi la crisi del concetto del grosso fattore di rischio che crea la patologia. La lotta contro i grossi fattori di rischio ha certamente portato dei vantaggi (come la riduzione del 50% della mortalità per eventi cardiovascolari negli ultimi 30 anni), tuttavia sta assumendo un peso crescente il ruolo del piccolo fattore di rischio a larga diffusione nella popolazione: un ampio numero di persone esposte ad un piccolo rischio può generare più casi di un piccolo numero esposto ad un grosso fattore.
E' importante considerare che non esiste la disabilità assoluta, ma questa si viene a creare attraverso il divario fra l'individuo e la sua capacità di interazione con l'ambiente. Di conseguenza un problema da affrontare è la creazione di ambienti idonei. Un'altra importante considerazione riguarda il concetto di salute nell'anziano, in questo caso non si parla più di assenza di malattia ma di autosufficienza.
Alla luce di queste osservazioni, commenta il Prof. Vergani, occorre però constatare che esiste una divaricazione tra ciò che la realtà epidemiologica in cui viviamo esige e la direzione in cui sta andando la Scienza. Sempre ragionando in questi termini, alcuni studi dimostrano come sia possibile produrre salute. Negli USA dal 1982 al 1996 si è osservato un calo del numero di anziani disabili dal 25 al 20% pari a circa un milione e mezzo di individui.
Infine, conclude il suo intervento il Professore, le cause più importanti di decadimento non sono biologiche ma riguardano invece aspetti quali la vedovanza o l'abbandono dei figli.
Progetti regionali a Confronto
Il Progetto Toscano
La Dott.ssa Cabras ha aperto la sua relazione sottolineando l'importanza del concetto di rete dei servizi, dell'organizzazione degli interventi assistenziali basata sull'elaborazione di piani individuali e dell'integrazione socio-assistenziale. Centrale, spiega la Dottoressa, è il ruolo del Distretto al quale spetta il compito di coordinare gli interventi assistenziali. Il Distretto è il punto di raccolta, presa a carico e attivazione degli interventi. In ogni Distretto opera una UVG a cui spetta il ruolo di identificare i bisogni, individuare le risposte necessarie e attivare i percorsi assistenziali. Per quanta riguarda la Regione Toscana un problema che è stato preso particolarmente in considerazione è quello della malattia di Alzheimer per il quale sono stati attivati progetti specifici di intervento e allestite strutture come i centri diurni. In Toscana i servizi residenziali sono 374, si tratta in prevalenza di RSA, con un totale di 15.297 posti. 9.248 di questi sono destinati a persone non autosufficienti. I centri diurni sono 54 con un totale di 584 utenti. I reparti di geriatria nelle aziende USL e negli ospedali dispongono di 211 posti complessivi. Sta divenendo sempre più pressante la necessità di rivalutare la congruità dei servizi assistenziali tenendo presente l'attuale scenario epidemiologico. In particolare gli aspetti che sicuramente meritano un approfondimento sono, secondo la Dottoressa: lo sviluppo di piani individuali di assistenza; la riqualificazione del ruolo della UVG la quale dovrà provvedere, fra le altre cose, ad effettuare valutazioni finalizzate al percorso assistenziale; la diversificazione dell'offerta all'interno della residenzialità (le strutture dovrebbero avere, ad esempio, una modularità interna); l'integrazione degli interventi sociali e sanitari; lavorare sulla prevenzione della non autosufficienza agendo laddove l'anziano presenta condizioni di fragilità; dare rilievo alla qualità dell'assistenza facendo in modo di ottimizzare la collaborazione fra i diversi operatori così da evitare lo sviluppo di disabilità più gravi.
Il Progetto Emiliano
Il Dott Giorgi ha illustrato, nel corso della sua relazione, alcune soluzioni assistenziali scelte dalla Regione Emilia Romagna. Le linee adottate, osserva il Dottore, non sono così diverse da quelle intraprese dalla Regione Toscana. La Regione Emilia Romagna ha costituito da circa 5 anni un modulo per l'assistenza agli anziani che tiene conto della necessità di considerare la persona nella sua interezza e che promuove l'integrazione tra settore sanitario e sociale. Il modello è su base distrettuale e si fonda su quattro livelli:
1) l'accordo di programma. Si tratta dello strumento amministrativo che serve ad assicurare l'integrazione a livello istituzionale e che mette in relazione comuni ed aziende ASL i quali definiscono insieme la programmazione degli interventi assistenziali, il budget, chi si dovrà far carico dei diversi interventi. Le decisioni prese diventano subito esecutive a livello distrettuale. Questo strumento verrà utilizzato anche in settori diversi da quello dell'assistenza all'anziano.
2) Il Servizio di Assistenza agli Anziani (SAA), istituito 5 anni fa. Il SAA ha sede nel 50% dei casi a livello distrettuale e nel restante 50% a livello comunale. In linea di massima nei comuni più piccoli si trova nel distretto. La sua ubicazione è comunque decisa dall'accordo di programma. Il suo compito è quello della presa a carico dell'anziano. Garantisce inoltre il coordinamento della rete e costituisce un punto unico di accesso.
3) L'Unità Valutativa Geriatrica Territoriale (UVGT). Ne fanno parte diverse figure professionali fra cui il Geriatra l'infermiere professionale, l'assistente sociale. Fa valutazione multidimensionale, definisce piani di assistenza individuali, dispone l'utilizzo della rete, rivaluta nel tempo il caso. Responsabile del caso è l'assistente sociale che controlla l'attuazione degli interventi e segue l'anziano nel suo percorso.
4) L'assegno di cura, di recente istituzione, destinato alle famiglie che assistono a casa l'anziano. Interessa già 9.000 famiglie ed è di 900.000 o 600.000 lire al mese a seconda della gravità del caso. La famiglia si impegna con un contratto a garantire i livelli assistenziali necessari. E' da notare che non è la famiglia a fare domanda per l'assegno ma è l'UVGT che propone alla famiglia questa possibilità qualora ritenga che questa sia in grado di prendersi carico del malato.
Attualmente la regione Emilia Romagna sta proponendo un piano strategico di assistenza destinato alla popolazione anziana. Tale piano prevede, tra le altre cose, soluzioni che riguardano il settore della casa come l'attuazione di alloggi con servizi facilitati destinati agli anziani e forniti di un custode intelligente. La Giunta è di fatto molto orientata sulla possibilità che l'anziano resti al proprio domicilio. Nel Piano saranno presentati altri progetti. E' stato tra l'altro approvato un progetto demenza che prende in considerazione diversi aspetti assistenziali. Sono stati poi prodotti dei manuali per le persone che assistono un familiare affetto da demenza.
Un ultima riflessione del Dottore è stata dedicata ai livelli essenziali di assistenza: stabilirli significa dire al cittadino quali sono i suoi diritti. Non può essere pertanto solo la Sanità a deciderli. Ci deve essere un'intesa a livello regionale e territoriale, tra enti locali e Regione, per stabilire i livelli che i cittadini si possono aspettare e quantificare le risorse da destinare in tal senso. Nasce quindi la necessità di stipulare un grande patto senza il quale il Dottore non crede sia possibile stabilire i livelli essenziali.
Il dato epidemiologico toscano
Il Dott. Ferrucci del laboratorio di epidemiologia clinica del dipartimento di Geriatria INRCA di Firenze, ha aperto il suo intervento sottolineando come sia importante stimare la quota di anziani disabili in cui coesiste demenza al fine di ottenere delle notizie sui bisogni assistenziali. In questo momento, continua il relatore, non esistono stime di riferimento della Regione Toscana. Sono molti i problemi che questo tipo di studi presenta. I dati sono numericamente sottodimensionati, le popolazioni molto anziane sono in genere molto ristrette, è difficile coinvolgere gli anziani di residenza, c'è disomogeneità nelle metodiche di diagnosi della demenza, c'è scarsa accuratezza di diagnosi nella compilazione delle schede di dimissione ospedaliere. I dati epidemiologici presentati in questa relazione derivano dall'analisi di tre studi diversi: il progetto ICare Dicomano, lo studio ILSA e lo studio InCHIANTI. I dati riflettono in particolare la situazione che si osserva nell'area attorno Firenze, essendo qui concentrati gli studi a disposizione. Per quanto riguarda lo studio ILSA è stata presa in considerazione solo la popolazione di Impruneta. Il campione analizzato in questo studio è rettangolare, stratificato per sesso e classi di età in modo tale che vi sia una uguale numerosità dei soggetti appartenenti a diverse classi di età e consentendo così di avere stime di prevalenza più affidabili. Lo studio ICare aveva come obiettivo lo studio dell'intera popolazione di ultra65enni del comune di Dicomano. Lo studio InCHIANTI ha infine preso in considerazione gli abitanti dei comuni di Greve e Bagno a Ripoli. I test utilizzati in questi studi erano abbastanza diversi, anche se in tutti era prevista una diagnosi articolata in 2 step. I dati apparivano comunque stabili nei tre studi. Sulla base dell'analisi dei 3 data set emerge che in Toscana gli 85enni sono più degli 80enni. Questo buco importante si riflette anche sulla popolazione italiana in generale e riguarda sia i maschi che le femmine. Mancano quindi soggetti le cui condizioni determinano un grossolano impatto in termini di prevalenza di demenza e disabilità. La situazione cambierà notevolmente quando le fasce più basse di età andranno a riempire questo buco. La prevalenza della demenza aumenta con l'età, lo stesso andamento lo ha la disabilità e questo vale sia per i maschi che per le femmine. E' importante osservare che la disabilità strettamente fisica prevale nelle fasce più giovani, mentre nelle fasce più anziane aumenta la presenza di disabilità associata a demenza. La maggior parte dei disabili con cui abbiamo a che fare occupa la fascia di età che va dagli 80 agli 85 anni. Via via che aumenta l'età diminuisce il numero dei soggetti che presentano soltanto disabilità fisica, negli anziani è comune l'associazione con deficit cognitivi, sia per i maschi che per le femmine. Per quanto riguarda la fascia di età fra i 65 ed i 75 occorre dire che la diagnosi clinica di demenza in questi soggetti non si associa a quella di disabilità. Negli 80enni il 50% ha problemi con le ADL, il 50% no. Si stima che in Toscana 21.000 maschi e 45.000 femmine degli ultra65enni siano affetti da demenza sindromica. Il 56% dei maschi ed il 50% delle femmine presentano anche disabilità alle ADL. La percentuale dei disabili alle ADL aumenta con l'età. 27.000 maschi e 54.000 femmine degli ultra65enni toscani presentano disabilità alle ADL. Il 41% dei maschi ed il 42% delle femmine sono affetti da demenza sindromica.
Le Demenze Vascolari
Il Prof. Pentimone ha aperto il suo intervento ricordando come l'argomento in esame abbia subito dei cambiamenti negli ultimi tempi. In parte perché sono emerse delle evidenze in base alle quali le demenze vascolari hanno recuperato il terreno di incidenze perse negli anni passati. Dagli anni 80 in poi, in effetti, il morbo di Alzheimer è divenuto sinonimo di demenza, come frutto di studi nuovi c'è oggi chi è pronto a sostenere che la metà delle demenze osservate è su base vascolare. La demenza vascolare, spiega il Professore, si definisce come un declino cognitivo dovuto a patologie cerebrovascolari secondario a micro/macroangiopatia associato o no a stroke che determina infarti lacunari multipli e danni alla sostanza bianca cerebrale in assenza di placche, aggregati neurofibrillari, corpi di Pick. La diagnosi precisa è difficile in quanto non si può operare una netta distinzione con la malattia di Alzheimer, anche ricorrendo alle moderne tecniche di neuroimaging. La sua prevalenza varia a seconda degli studi dal 5 al 40%. E' riportato un valore del 20% su un recentissimo studio pubblicato nel 2000 su Stroke da Hebert. La variabilità nei dati epidemiologici è dovuta ad una disomogeneità delle metodiche di studio, alla diversa selezione dei fattori di confondimento, al mancato consensus sui criteri diagnostici, alla difficile discriminazione tra malattia di Alzheimer e demenza vascolare. Per la diagnostica della demenza di Alzheimer, fa notare il Professore, il. Fulcro è rappresentato dal deficit mnesico. Nelle demenze vascolari la compromissione della memoria è evidente quando è interessato il circolo posteriore, cosa che si osserva nel 20% dei casi. Da qui la necessità, onde evitare di perdere parecchi casi, di considerare anche altre aree di compromissione come l'orientamento, il calcolo, la prassia, il giudizio ecc. Sempre per quanto riguarda la diagnostica è importante l'uso di scale ma anche l'evidenza clinica e radiologica (a questo proposito la TAC è in grado di dimostrare la presenza di infarti cerebrali corticali medio-ampi e danno della sostanza bianca; la RMN è più versatile ed idonea, riuscendo ad evidenziare infarti di piccole dimensioni e clinicamente silenti striatali e talamici, nonché lesioni specifiche della sostanza bianca) di patologia cerebrovascolare nonchè l'identificazione dei fattori di rischio. E' importante considerare che le manifestazioni cliniche della demenza vascolare è variabile e dipende dalla sede della lesione. Knopman ma mostrato in una recente pubblicazione che in caso di infarti multipli l'esordio può non essere brusco ma progressivo, mimando quello della demenza di Alzheimer. Gli infarti multipli possono inoltre dare manifestazioni apatetiche. Si deve poi tener presente che può esistere un quadro misto di demenza. Di ciò posso essere certo quando in un quadro di malattia di Alzheimer si inserisce uno stroke. Il Professore ha concluso il suo intervento facendo una rapida analisi dei fattori di rischio per la demenza cerebrovascolare.In particolare è stato citato un recente studio di Hebert che ha coinvolto più di 40.000 pazienti: i fattori individuati comprendono l'età, la provenienza da aree rurali (potrebbe esistere in questo senso una relazione con l'uso di pesticidi), l'ipertensione arteriosa, il diabete, l'iperlipemia; mentre non è stata individuata nessuna associazione con l'assunzione di estrogeni e la menopausa. Un ruolo importante è giocato dalla preesistenza di deterioramento cognitivo in pazienti colpiti da stroke. Almeno 1/6 delle persone con demenza post stroke ha presentato deficit cognitivi già prima dello stroke. Il diabete mellito comporta un rischio elevato per tutti i tipi di demenza. Aumentati valori di PAS, rilevati già 20 anni prima della valutazione cognitiva, comportano un aumentato rischio di demenza vascolare. Uno studio longitudinale durato 15 anni sulla PA ha dimostrato una forte associazione tra ipertensione rilevata a 70 e sviluppo 10-15 anni dopo di demenza. L'Apoe4 è un fattore di rischio per entrambi i tipi di demenze. L'allele e4 puù essere espresso sia in seguito ad insulti atrofici che di danno vascolare.
III Sessione: La Malattia di Parkinson
Lettura:
Le complicanze dovute al trattamento farmacologico nell'anziano con M. di Parkinson
Il Prof. G.U. Corsini ha aperto il suo intervento ricordando come la terapia del Morbo di Parkinson sia complessa e composita. I diversi farmaci impiegati non sono privi di effetti collaterali, tuttavia, sottolinea il Professore, è difficile stabilire quali di questi effetti sia più caratteristico dell'età senile. La L - Dopa dopo 3 - 5 anni di trattamento è responsabile della Sindrome neurologica fluttuante, caratterizzata da fluttuazioni della risposta e discinesie. La L - Dopa entra nel neurone presinaptico dove, trasformata in Dopamina, entra nelle vescicole presinaptiche. Il neurone presinaptico tende, nei Parkinsoniani, col tempo a degenerare. Nella fase di scompenso della malattia il neurone presinaptico scompare e la L - Dopa, trasformata in siti extraneuronali, ha una durata di azione che si esplica in funzione delle sue caratteristiche farmacocinetiche, venendo meno l'azione modulatoria del neurone presinaptico. Le complicanze motorie sono pertanto dovute a denervazione del neurone dopaminergico striatale. Nell'anziano non c'è un'incidenza maggiore delle complicanze a lungo termine rispetto alla popolazione adulta. I farmaci Dopamino-agonisti hanno invece un diverso meccanismo di azione, spiega il Professore, stimolando direttamente i recettori postsinaptici. Questi farmaci stimolano però tutti i recettori dopaminergici, non solo a livello striatale, e sono responsabili dell'instaurarsi di quadri psicotici. In effetti, ricorda il Professore, esisterebbe un'ipotesi dopaminergica della schizofrenia che si basa sull'esistenza, in questi pazienti, di un ipertono dopaminergico. Esistono molte prove che rafforzano quest'ipotesi, un esempio potrebbe essere quello delle amfetamine in grado di determinare una psicosi paranoidea sovrapponibile a quella classica della schizofrenia. E' interessante notare come nell'anziano vi sia un'incidenza di psicosi maggiore rispetto all'adulto. L'età avanzata e la presenza di deterioramento cognitivo possono essere considerati fattori di rischio per l'instaurasi delle complicanze psicotiche da Dopamino-agonisti. Il deterioramento cognitivo favorisce l'instaurarsi di psicosi in maniera dose dipendente e correlata alla lunghezza della terapia. Se osserviamo psicosi a dosi relativamente basse occorre sempre sospettare la presenza di atrofia. Frequentemente la psicosi indotta da Dopamino-agonisti è uno dei primi sintomi del complesso Parkinson - Demenza. Il 30% dei pazienti trattati presenta l'insorgenza di allucinazioni, frequentemente ricorrenti ed ancora più frequentemente notturne. I deliri hanno tematiche persecutorie, di riferimento, di gelosia e talora di grandezza. In questi casi è importante trattare gli eventuali fattori scatenanti (febbre, scompensi metabolici, ecc.) ed ovviamente ridurre la dose. E' comunque importante considerare che strategie come quella del "Drug Holiday" sono pericolose in quanto una sospensione acuta del trattamento terapeutico può determinare una sindrome maligna da dopamino-agonisti. Per il trattamento di queste psicosi è sconsigliabile, precisa il Professore, l'uso di neurolettici tipici, questi infatti esercitano la loro azione anche a livello striatale determinando un blocco motorio. L'aloperidolo, in particolare, non solo blocca l'effetto terapeutico dei farmaci antiparkinsoniani, ma si trasforma anche in un metabolita neurotossico, simile all' HPTP, che lede i terminali dopaminergici a livello corticale e dei gangli della base, e questo avverrebbe a dosaggi abbastanza bassi. Un'alternativa è quella di somministrare neurolettici atipici. I farmaci come sulpiride e amisulpiride determinano già dopo 4 giorni una condizione di blocco motorio, i loro effetti antipsicotici si esplicano poi ad alti dosaggi. Anche il domperidone, nell'anziano, presenta dei problemi di interferenza con l'azione della L-Dopa. Il trattamento di elezione è rappresentato dai neurolettici atipici ed in particolare dalla clozapina. Questa non ha effetti extrapiramidali, pur essendo un potente antipsicotico. Il farmaco si è dimostrato efficace anche in pazienti resistenti alla clorpromazina. La clozapina presenta tuttavia problemi di tossicità. Essa determina un'aplasia midollare non facilmente controllabile perché non dose controllata, può causare un'abbassamento della soglia di convulsività, ipotensione ortostatica, scialorrea, aumento ponderale. Gli altri neurolettici atipici (olanzapina, risperidone, quetiapina, serpindolo) non presentano mielotossicità, tuttavia non hanno dimostrato la stessa efficacia terapeutica della clozapina. La quetiapina è tra i farmaci più usati ma non assicura un'efficacia terapeutica totale senza interferire sulla funzione motoria. Lo stesso vale per l'olanzapina. Ancora più spiccati sono gli effetti di blocco motorio del risperidone.
Il Professore conclude il suo intervento illustrando le ipotesi sulla farmacodinamica della clozapina. Infatti non sono ancora note le basi biologiche degli effetti antipsicotici di questo farmaco. L'effetto antipsicotico della clozapina, spiega il Professore, si esercita probabilmente mediante il blocco dei recettori 5HT2A. L'azione del farmaco, in particolare, si può spiegare sulla base della teoria dei recettori dimerici o doppi recettori. I recettori infatti si possono accoppiare per potenziare la risposta madiata dal secondo messaggero. Possono formarsi sia coppie omodimeriche che eterodimeriche. Non solo, ma i recettori possono mettere in compartecipazione la loro struttura a formare una nuova entità recettoriale. I recettori D2 si legherebbero, nel nostro caso, in aree deputate alla psicosi, col recettore 5HT2A formando dei dimeri.
Le linee guida per il trattamento della malattia nell'anziano
Il Prof. U. Bonuccelli ha focalizzato il suo intervento su alcune problematiche legate alla terapia del Morbo di Parkinson nell'anziano. Innanzitutto, spiega il Professore, occorre capire se la Malattia di Parkinson dell'anziano è diversa da quella dell'adulto. E' da notare come la prevalenza della malattia aumenti con l'età: si passa dallo 0,3% dei pazienti con età inferiore ai 44 anni a valori superiori al 3% degli ultra65enni. Per quanto riguarda le caratteristiche della malattia nell'anziano, si può dire che in questo si osserva una risposta più scadente alla L-Dopa, una progressione più rapida della malattia e un aumento della prevalenza e dell'incidenza di deterioramento cognitivo. Il Professore ha ricordato rapidamente i dati di uno studio retrospettivo in cui i pazienti erano stati divisi in due gruppi in base all'età (< e > di 65 anni). L'età di insorgenza della malattia correlava con la risposta alla terapia con L-Dopa a parità di score basale.
E' interessante osservare come nel paziente anziano il tremore a riposo è meno frequente e meno evidente, mentre prevalgono i disturbi posturali, dell'equilibrio e della marcia che sono più marcati e rispondono in maniera meno efficace alla L-Dopa.
Alla luce delle caratteristiche epidemiologiche appena esaminate è da notare che solo pochi studi hanno valutato l'efficacia dei farmaci antiparkinsoniani ed i loro effetti collaterali in età avanzata.
La gravità della malattia e l'età del paziente sono alla base delle decisioni terapeutiche. I farmaci di punta sono la L-Dopa ed i dopaminoagonisti. E' importante, sottolinea il Professore, che la L-Dopa venga usata con parsimonia in quanto la dose cumulativa gioca un ruolo importante nello sviluppo delle discinesie. Sicuramente le dosi devono essere minori di quelle usate in passato. La scelta tra i due farmaci è, in linea di massima, la L-Dopa nei pazienti anziani ed i dopaminoagonisti nei più giovani, senza però essere dogmatici nelle decisioni. La tendenza attuale è quella di usare associazioni tra basse dosi di L-Dopa, dopaminoagonisti e tolcapone. L'età e lo stato di malattia sono, come prima precisato, fondamentali. Se l'età non è avanzata si inizierà con i dopaminoagonisti, se la risposta è insoddisfacente, in questi soggetti si assocerà la L-Dopa. Negli anziani si inizierà con la L-Dopa, aumentando eventualmente il dosaggio.
Il Professore ha rapidamente ricordato alcuni concetti estrapolati dalle linee guida italiane: si considerano tre gruppi di età. Nei pazienti con età inferiore ai 50 anni si ricorrerà ai dopaminoagonisti o ad associazioni precoci con L.Dopa; in quelli con età che va dai 50 ai 70 anni si potrà ricorrere a monoterapia con dopaminoagonisti o a monoterapia con L-Dopa oppure ad associazioni precoci con L-Dopa. Negli ultra70enni si ricorrerà a monoterapia con L-Dopa ed eventualmente ad associazione con dopaminoagonisti.
L-Dopa e dopaminoagonisti, enfatizza il Professore, sono più complicati da usare quando l'età avanza. Nell'anziano intervengono infatti fattori quali la comorbidità, l'aumentato rischio di interazioni farmacologiche, la polifarmacoterapia, le alterazioni del metabolismo ecc. Vi sono tuttavia alcuni studi che mostrano una tolleranza accettabile dei dopaminoagonisti nel paziente anziano. Hindle, ad esempio, ha mostrato nel 1998 che tutto sommato gli effetti collaterali del pergolide non erano così eclatanti e concludeva che tale farmaco è in sostanza ben tollerato e utile come terapia aggiuntiva. L'effetto delle discinesie è sicuramente più marcato con la L-Dopa. Il Professore ha ricordato in tal senso i risultati dello studio 056 pubblicato lo scorso anno sul New England Journal of Medicine in cui si faceva un confronto tra ropinirolo e L-Dopa. Una soluzione a questo problema potrebbe derivare dalla stimolazione dopaminergica continua. I recettori infatti andrebbero incontro ad un fenomeno di adattamento. Gli inibitori delle COMT permetterebbero di superare il problema della breve emivita della L-Dopa consentendo una stimolazione più continua e riducendo il problema del wearing-off.
Sabato 29 Settembre 2001
Le linee guida per il trattamento dell'ictus acuto nell'anziano
Il Prof. Gensini ha presentato, nel corso del suo intervento, le linee guida italiane per il trattamento dell'ictus cerebri elaborate nell'ambito del progetto SPREAD (Stroke Prevention And Educational Awareness Diffusion). Il progetto è nato dalla collaborazione di 22 società scientifiche, fra cui la SIGG, e di 2 società non scientifiche: l'Associazione per la Lotta all'Ictus CErebrale (ALICE) e l'Associazione per la Lotta alla Trombosi (ALT). La finalità di queste linee guida è quella di fornire informazioni e raccomandazioni sulla prevenzione primaria e secondaria dell'ictus acuto in modo tale da aiutare, senza la pretesa di sostituire, il giudizio diagnostico del clinico. Degli aspetti molto importanti da considerare riguardano l'approccio multidisciplinare adottato nella stesura delle linee guida e l'applicabilità di queste alla realtà italiana. Inoltre bisogna sottolineare l'impegno del progetto SPREAD a rinnovarle periodicamente. Le fonti di evidenza comprendono materiale disponibile nel Cochrane Database of Systematic Reviews e in Clinical Evidence e dati ricavati da ricerche italiane ed internazionali. Non sono state escluse argomentazioni ancora in fase di sviluppo e sulle quali esistevano dei dissensi, riportando in questo caso spiegazioni sull'esistenza e sulla natura del dissenso stesso. Gli autori hanno sviluppato le linee in modo tale da renderle chiare e di facile consultazione. Si articolano in sintesi e alle sintesi seguono delle raccomandazioni. Le raccomandazioni hanno un grado (A; B o C) che esprime la forza dell'evidenza scientifica su cui si basano. La diffusione delle linee guida avviene attraverso un volume completo contenente tutto il materiale sviluppato sia attraverso documenti di consultazione immediata. Documentazione informatica è accessibile tramite consultazione in rete all'indirizzo http://www.spread.it
La Stroke Unit. La realtà fiorentina
Per stroke unit, apre il suo intervento il Dott. Cappelletti, si intende un luogo definito dell'ospedale dove è fornita assistenza specialistica tramite un team multidisciplinare che opera in maniera integrata. Sono importanti in questo contesto l'aggiornamento continuo del personale e l'istruzione dei familiari. Esistono diversi modelli di stroke unit; quella di tipo intensivo ha un accesso limitato a pazienti che necessitano di assistenza cardiorespiratoria (l'8-10% dei pazienti con stroke). La stroke unit presente nell'ospedale Nuovo S. Giovanni di Dio è di tipo semiintensivo o acuto riabilitativo. L'accesso è riservato a pazienti con stroke acuto senza che vi sia una selezione in base all'età o alla gravità. Sono necessarie, in strutture di questo tipo, attrezzature per la riabilitazione precoce, il monitoraggio della saturazione della pressione arteriosa dell'ECG, un infermiere ogni 4 posti letto per 24 ore. Per stroke team si intende invece il gruppo di lavoro costituito da medici ed infermieri che seguono pazienti con stroke in ambito ospedaliero. Lo stroke team non prende in carico il paziente né effettua riabilitazione dedicata. Lo stroke service è l'estensione del servizio dello stroke team sul territorio. Gli svantaggi della stroke unit di tipo intensivo sono i costi elevati, l'accesso limitato, la difficoltà di trasferimento in altre strutture di pazienti a lungo intubati. Una metanalisi analizzata nel corso dell'intervento mostra come l'outcome dei pazienti che accedono ad una Stroke Unit presentino dei vantaggi significativi rispetto a quelli dei pazienti ospedalizzati con una riduzione della mortalità anche a distanza di 10 anni. Il vantaggio è mantenuto per tutti i pazienti per pazienti appartenenti a diverse fasce di età e con stroke di diversa entità. Inoltre si evidenzia una diminuzione delle complicanze legate all'immobilizzazione. I vantaggi ottenuti possono essere in parte spiegati dall'impiego di personale dedicato che usa protocolli standardizzati di diagnosi, terapia e prevenzione delle complicanze e che si occupa dell'attivazione della riabilitazione. Questo tipo di struttura permette una maggiore attenzione nella correzione di certi parametri ottenendo un migliore controllo della temperatura corporea, della pressione arteriosa, un'adeguata idratazione, una riduzione del tempo che passa dal ricovero all'inizio della terapia riabilitativa, l'uso precoce del sondino che segue ad una tempestiva valutazione della disfagia, il trattamento della stipsi, un minor uso del catetere vescicale ecc. Occorre sottolineare il fatto che la valorizzazione del nursing è fondamentale per la prevenzione delle complicanze. In sostanza, precisa il dottore, tutti i pazienti dopo un evento acuto dovrebbero avere un facile accesso verso strutture specializzate. L'accesso a tali strutture è subordinato alla possibilità di trattare il paziente e di recuperare l'autonomia. Quindi andranno inclusi, a giudizio del relatore tutti i pazienti con sroke acuto, indipendentemente dalla gravità dell'evento e dall'età del paziente e non i pazienti parzialmente o totalmente dipendenti, quelli con deterioramento cognitivo e gli istituzionalizzati in cui la riabilitazione non è sufficiente, mancando in quest'ultimo caso l'apporto della famiglia necessario per il recupero.
PROGRAMMA
Giovedì 27 Settembre 2001
15.00 Saluto delle Autorità
15.15 Introduzione: O. Tavanti, Direttore Generale Azienda USL 4 di Prato
I Sessione: La rete integrata dei servizi per la popolazione anziana
Moderatore: Giulio Masotti
15.30 Il Progetto Nazionale:
T.Vecchiato (Padova)
C.Vergani (Milano)
16.10 Progetti Regionali a confronto:
- Il progetto toscano
M.G. Cabras (Firenze)
- Il progetto emiliano
G. Giorgi (Bologna)
17.30 Tavola Rotonda: L'integrazione fra Medicina Generale, Specialistica e Servizio Sociale
Moderatore: O. Tavanti
Partecipanti: A. Bavazzano (Prato), A.M. Calvani (Prato), F. Cricelli (Firenze), G. Masotti (Firenze), P. Nocentini (Firenze),
A. Panti (Firenze)
Conclusioni: E. Rossi (Firenze)
Venerdì 28 Settembre 2001
II Sessione: La demenza
08.30 Introduzione: S. Sorbi (Firenze)
09.00 Lettura:
Il punto sulla ricerca internazionale
E. Giacobini (Ginevra)
9.30 L'organizzazione degli spazi e degli ambienti di vita per la persona con demenza
R. Del Nord (Firenze)
10.00 La rete geriatrica Alzheimer
U. Senin (Perugia)
10.30 Conclusioni: S. Sorbi (Firenze)
Tavola Rotonda: Il progetto regionale per le demenze
Moderatore: P. Nocentini (Firenze)
11.00 Il dato epidemiologico toscano
L. Ferrucci (Firenze)
11.20 Le demenze vascolari
F.Pentimone (Pisa)
11.40 Il nucleo Alzheimer nelle R.S.A.
C. Biagini (Pistoia); V. Vismara (Empoli)
12.10 Il Centro Diurno come strategia assistenziale dei disturbi comportamentali dell'anziano con demenza
M.L. Lunardelli (Prato), S. Vannucci (Prato)
III Sessione: La Malattia di Parkinson
Moderatore: G.U. Corsini (Pisa)
14.00 Lettura:
Il punto sulla ricerca internazionale
Y. Agid (Parigi)
14.30 Le complicanze dovute alla malattia ed al trattamento farmacologico nell'anziano con M. di Parkinson
G.U.Corsini (Pisa)
15.00 Le linee guida per il trattamento della malattia nell'anziano
U. Bonuccelli (Firenze)
Tavola Rotonda: La "cura" del paziente parkinsoniano
Moderatori: P.G. Taiti (Prato), A. Cantini (Prato)
16.30 La riabilitazione del paziente parkinsoniano
A. Baroni (Firenze)
16.50 Il parkinsoniano in ospedale
W. De Alfieri (Grosseto)
17.10 L'ospedale di comunità come strumento per l'assistenza al paziente anziano con disagio motorio
C. Pedace (Arezzo)
Sabato 29 Settembre 2001
IV Sessione. La malattia cerebrovascolare acuta
Moderatore: G.F. Gensini (Firenze)
09.00 Il punto sulla ricerca internazionale
D.P. Mikhailidis (Londra)
09.30 I fattori di rischio per le cerebrovasculopatie acute: la realtà nazionale
F. Rengo (Napoli)
10.00 Le linee guida per il trattamento dell'ictus acuto nell'anziano
G.F. Gensini (Firenze)
Tavola Rotonda: La "cura" per il paziente con ictus
Moderatore: S. Forconi (Siena)
11.00 Le cause rare di ictus cardioembolico
S. Forconi (Siena)
11.20 L'ictus cardiogeno
N. Marchionni (Firenze)
11.40 La diagnosi vascolare nella prevenzione e nel follow-up
M. Guerrini (Siena)
12.00 La stroke unit. La realtà fiorentina
C. Cappelletti (Firenze)
12.20 L'esperienza fiorentina di assistenza integrata fra ospedale e casa di cura per il paziente con ictus
L. Giglioli (Firenze)
12.40 La continuità di cure nel paziente anziano con ictus
A. Bavazzano (Prato), S. Magnolfi (Prato)
13.00 Conclusioni del Convegno: Prof. G. Masotti
A cura di Jessica Attene
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A. Bavazzano
A. Baroni
C. Biagini
C. Cappelletti
C. Vergani
D. Leosco
D. Mikhailidis
E. Rossi
F. Pentimone
G. Gensini
G. Giorgi
G. Masotti
G.U. Corsini
L. Ferrucci
L. Giglioli
M. Bicchi
M.G. Cabras
M. Guerrini
M. Lunardelli
O. Tavanti
P. Bambagioni
P. G. Taiti
P. Nocentini
R. Del Nord
S. Magnolfi
S. Vannucci
T. Vecchiato
U. Bonuccelli
V. Vismara
W. De Alfieri
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