Apertura dei lavori
L'On. Domenico Gramazio , presidente dell'Agenzia di Sanità Pubblica (ASP) della Regione Lazio, ha aperto la giornata congressuale presentando il primo incontro dell'ASP dedicato all'anziano, affermando che questi condiziona sempre più le scelte a carattere sanitario. Gli anziani con più di 75 anni sono infatti circa 380.000 nel Lazio. La Regione ha un ruolo chiave nel garantire l'assistenza clinica; in tal senso, l'attenzione è stata rivolta all'assistenza domiciliare, con un potenziamento della spesa verso questo settore. Le ASL hanno il diritto ed il dovere di controllo su questo settore dell'assistenza, la quale deve essere erogata con professionalità e non deve essere gestita come una semplice visita medica a domicilio.
Il Prof. Franco Splendori , direttore generale dell'ASP, ha sottolineato l'importanza dell'incontro odierno e ha ricordato come, già negli anni Sessanta, si parlava della futura preponderanza, negli anni 2000, del fenomeno dell’invecchiamento. Le problematiche legate all’invecchiamento sono state molto studiate ma non hanno avuto purtroppo la ricaduta politica adeguata nel campo della strutturazione dei servizi. Un quarto della popolazione Italiana è costituita da ultra60enni: è evidente che la programmazione dei servizi si deve adeguare a questa realtà demografica.
Il Prof. Vincenzo Maria Saraceni , Assessore alla Sanità della Regione Lazio, ha presentato la Regione come un modello di assistenza all’anziano. Il modello assistenziale ai pazienti colpiti da Alzheimer è stato infatti esportato in altre Regioni, così come quello delle RSA. Le ricerche sugli anziani sono il punto di forza di questa Regione. Una maggiore attenzione dovrebbe essere posta tuttavia anche sugli aspetti culturali, al fine di recuperare e mantenere le possibilità di relazione degli anziani. Una possibilità in tal senso potrebbe riguardare la ristrutturazione e la valorizzazione dei centri per la terza età.
La dott.ssa Elda Melaragno , Direttore della Direzione Regionale Programmazione Sanitaria e Tutela della Salute della Regione Lazio, ha sottolineato come si stia continuando, da parte della Regione, un discorso iniziato già da tanti anni, rinnovando una strategia che vede gli anziani in posizione di grossa rilevanza. La strategia di assistenza deve essere tuttavia più complessa ed il Piano Sanitario Regionale deve divenire un punto di riferimento per tutti. In particolare, è di notevole importanza la legge sulle autorizzazioni agli accreditamenti. E’ fondamentale fissare i requisiti che i vari organismi devono possedere per effettuare interventi di qualità. Tra gli interventi portati a termine dalla Regione, la dottoressa ha citato la riconversione delle case di cura di lungodegenza che è ormai giunta quasi al termine: iniziamo ad avere un numero di posti, non sufficienti, ma estremamente qualificati. E’ stato scelto come obiettivo quello della ricerca mirata alla valorizzazione delle risorse e alla qualificazione dei servizi.
La dott.ssa Gabriella Guasticchi , Dirigente Coordinatrice dei servizi ASP Regione Lazio, ha ribadito come un elemento importante sia il rapporto sullo stato di salute dell’anziano, associato ad un’analisi epidemiologica sul bisogno reale. La popolazione del Lazio non è così anziana come nelle altre Regioni. In particolare la provincia più anziana risulta essere Rieti, mentre quella più giovane è Latina; a Roma è invece presente una situazione variegata. Emerge quindi la necessità di dare risposte diverse ad esigenze diverse. I dati riguardanti l’ospedalizzazione degli anziani, che presenta dei tassi elevatissimi, devono far pensare all’esigenza di potenziare modelli organizzativi diversi. Nel Piano Sanitario Regionale emerge l’impegno, che si concretizza in una sfida considerata prioritaria, riguardante il potenziamento dell’assistenza domiciliare.
“Rivoluzione” demografica e domanda di salute
La dott.ssa Sara Basso ha aperto il suo intervento affermando che Il processo di invecchiamento assume il significato di una rivoluzione, in quanto sta portando ad una profonda alterazione della struttura demografica. Ciò è dovuto al controllo ottenuto sugli eventi della nascita (il tasso di fecondità è nettamente inferiore al tasso di sostituzione) e della morte. Il fenomeno dell’invecchiamento è territorializzato: le Regioni centro- settentrionali lo hanno infatti sperimentato per prime. Le Regioni che oggi sono più vecchie sperimenteranno comunque un rallentamento della velocità di invecchiamento e, a loro volta, quelle più giovani andranno incontro ad una accelerazione del fenomeno. L’invecchiamento riguarda anche le famiglie al loro interno: prevalentemente abbiamo infatti un figlio unico con una forte presenza di nonni e di bisnonni, con una conseguente verticalizzazione della famiglia con relative complicazioni nella rete familiare dei rapporti. La famiglia resta comunque l’elemento più forte dell’assistenza all’anziano. Il Ministro Sirchia ha proposto una legge, per proteggere questo elemento di assistenza, che prevede l’introduzione di una copertura assicurativa per i non autosufficienti. In alcuni comuni della Provincia di Rieti gli anziani superano il 50% della popolazione. E quindi, sottolinea ancora la dottoressa, è fondamentale tener conto della territorializzazione degli eventi.
La Dr.ssa Cecilia Reynaud ha completato l’intervento. Tenendo in considerazione la distribuzione dei ricoveri, sostiene la dottoressa, si può osservare come la popolazione degli ultra60enni ricopra la metà circa dei ricoveri, per quanto riguarda il sesso maschile, ed il 40% circa per il sesso femminile. Tenendo conto della distribuzione dei ricoveri per classi di età, si può notare che si ha una maggiore concentrazione nelle fasce più anziane rispetto a quelle infantili. Gli anziani hanno quindi una domanda di salute superiore anche a quella dei bambini. I tassi di ricovero crescono con l’avanzare dell’età. I ricoveri a carattere riabilitativo costituiscono, in particolare, la quota preponderante. La percentuale dei ricoveri di soggetti ultra90enni è del 4%, una quota questa non certo irrisoria. Facendo una distinzione per unità territoriali si può notare una distribuzione non proprio omogenea dei tassi. Il comune di Roma ricovera soprattutto persone non residenti. Ciò mette in risalto la problematica dell’offerta delle strutture territoriali. La pediatria, in termini di posti specialistici, incide per l’8,7% contro l’1,7% della geriatria. In questo senso, emerge la necessità di allocare in maniera diversa le risorse, tenendo conto della realtà demografica del nostro territorio.
La salute della popolazione anziana del Lazio e l’utilizzo dei servizi sanitari regionali
Il rapporto sullo stato di salute degli anziani nella Regione Lazio, esordisce il dott. Antonio Mastromattei , fornisce una prima panoramica, in termini di invecchiamento, sul quadro sanitario della Regione e costituisce innanzitutto un primo passo verso un utilizzo più appropriato delle risorse. Si articola in 6 sezioni: una prima demografica, una seconda che prende in considerazione i ricoveri ospedalieri organizzati in regime ordinario (raggruppati per patologie) una terza con i dati relativi all’assistenza specialistica, una quarta sull’assistenza psichiatrica, una quinta sul ricorso alla dialisi, ed un’ultima parte sugli accessi al Pronto Soccorso. Vi è inoltre un allegato con le principali strutture di assistenza agli anziani. Osservando l’andamento della popolazione generale del Lazio, si può notare un plateau con un aumento però in termini assoluti della popolazione anziana, la quale sta per superare il milione di unità. Nell’analisi geografica del fenomeno, gli indici di invecchiamento sono stati suddivisi per municipi. Rieti è la provincia col tasso più elevato. La varietà del fenomeno impone grossi problemi organizzativi. I ricoveri nell’anno 2000 sono stati 388.000 e 330.000 sono stati quelli in regime ordinario. Analizzando l’andamento temporale si può osservare una diminuzione complessiva dei ricoveri, sia per quanto riguarda i maschi che per le femmine, con una quota attribuibile alla popolazione anziana che mostra un aumento progressivo. Vi è stata inoltre una diminuzione dei tassi di ospedalizzazione per neoplasie negli anni esaminati. Per quanto riguarda i ricoveri ripetuti, non emergono grosse differenze in relazione alle fasce di età e non emergono particolari condizioni ambientali che li favoriscano. In entrambi i sessi la prima causa di ricovero, in termini di percentuale, dei giorni di degenza è costituita dalle malattie del sistema circolatorio, seguite dai tumori. Nelle donne molto anziane si collocano invece al secondo posto le dimissioni per traumatismi.
La Dott.ssa Alessandra Capon ha illustrato, nel corso della sua relazione, alcuni esempi di mappe per tassi standardizzati dei ricoveri, contenuti nel rapporto sullo stato di salute della popolazione anziana del Lazio. Osservando la mappa dei ricoveri per tumore si può notare come i tassi relativi alle donne sono più bassi rispetto a quelli degli uomini. I tassi di ospedalizzazione risultano più bassi nelle province di Rieti e Latina. Per il diabete non si osserva questo andamento, si ipotizza che questi dati rispecchino le diverse offerte dei servizi territoriali alternativi all’ospedalizzazione. La cirrosi epatica ha un impatto geografico disomogeneo e risulta avere tassi più alti a Roma. Un esempio interessante riguarda le fratture di femore, i cui tassi di ospedalizzazione rappresentano bene l’incidenza della patologia, con impatto più elevato nel resto della Regione rispetto a Roma. Osservando la distribuzione dei ricoveri acuti in relazione al DRG, al primo posto risulta l’intervento a carico del cristallino, che rappresenta uno degli eventi ad alto rischio di non appropriatezza. Le dimissioni dai reparti di riabilitazione hanno un’incidenza più alta nella popolazione anziana rispetto alle dimissioni per acuti. In particolare, le donne hanno un peso maggiore rispetto agli uomini. Per quanto riguarda i ricoveri nelle lungodegenze, considerando un numero di 800 posti letto nell’anno 2000, e stimando un tasso di occupazione del 100%, sono stati stimati nel numero di 2.200 ricoveri annui. Un’ultima osservazione riguarda il fatto che il 50% dei decessi avviene entro i primi 30 giorni di ricovero.
Il dott. Siro Simeoni, ha commentato alcuni dati riguardanti l’assistenza specialistica, relativi all’anno 2000. Emerge una consistente quota da attribuire alla popolazione anziana in termini di numero delle prestazioni ma anche di spesa lorda. La spesa media di prestazione è di 7,8 Euro e risulta inferiore a quella attribuibile al resto della popolazione. Le prestazioni più frequenti riguardano le indagini di laboratorio e quelle relative alla medicina fisica e riabilitativa. Per quanto riguarda la salute mentale, il 13,5% della quota è da attribuire al trattamento della popolazione anziana. Un aspetto interessante riguarda il fenomeno dei ricoveri ripetuti. Circa il 25% degli ultra65enni dimessi da una struttura privata, ed il 13% degli anziani dimessi da una struttura pubblica, ha avuto più di un ricovero annuo. Per quanto riguarda infine gli emodializzati cronici si nota una prevalenza nel tempo della quota di anziani.
Il dott. Mastromattei ha concluso osservando come l’integrazione dei dati provinciali provenienti da diversi sistemi arricchisce il quadro epidemiologico; i dati vanno letti tuttavia in relazione alla distribuzione dei servizi sanitari ed ospedalieri.
La valutazione multidimensionale come strumento per la definizione del bisogno assistenziale.
Il dott. Giovanni Capobianco ha illustrato le caratteristiche dello scenario dei servizi sanitari. Le fasce di età più avanzate sono quelle che maggiormente si avvantaggiano delle tecnologie. Nel Piano Sanitario Regionale 2002-2004, in ambito di assistenza domiciliare integrata, si ricorre al termine valutazione multidimensionale. E’ inoltre riportata la necessità di effettuare un’adeguata VMD da parte dell’Unità Valutativa Geriatrica. La VMD si rivolge all’anziano fragile, condizione questa determinata da diverse variabili fra cui la concomitanza di diverse patologie e la polifarmacoterapia. La complessità del tipo di intervento non viene risolta dalla medicina tradizionale in termini di diagnosi, terapia e cura. L’outcome del mantenimento dell’autosufficienza è l’obiettivo della Geriatria. E’ determinante il ruolo della VMD ad alto contenuto tecnologico. Nessuna VMD può non comprendere una valutazione socioeconomica ed ambientale. Vi deve inoltre essere un’analisi sulla necessità di ricorrere eventualmente a servizi di telesorveglianza e teleassistenza. La VMD deve esitare poi in un piano di assistenza individualizzato. L’UVG garantisce questo tipo di complessità. Il sistema singolo di valutazione puntiforme non raggiunge l’outcome. Il modello utilizzato in UVG permette una presa a carico continuativa con l’assegnazione appropriata dell’anziano ai diversi setting assistenziali. Nel Piano sanitario nazionale l’ASP si è impegnata al fine di far recepire alle ASL la necessità di ricorrere a strumenti standardizzati e validati. E’ stato infine illustrato, nella parte conclusiva della relazione, il modello di Leonardo, uno strumento a basso costo di scale validate che ha consentito di valutare l’inappropriatezza dei ricoveri. Va infine sottolineato come la VMD non sostituisca la diagnosi. La VMD permette invece di selezionare soggetti a rischio. In mani inesperte, questo strumento può essere pericoloso in quanto può portare a trappole interpretative. E’ importante che la VMD venga calata nei diversi setting assistenziali.
La rete dei servizi per gli anziani fragili.
Nel 1947, esordisce il dott. Francesco Landi , un articolo pubblicato sul BMJ, che commentava il piano sanitario inglese, poneva al centro dell’organizzazione dei servizi, in termini di assistenza all’anziano, l’ospedale di distretto. Al suo interno vi era il dipartimento di geriatria con una serie di figure professionali strettamente in contatto coi servizi territoriali e con una forte valenza riabilitativa. Questo aspetto costituisce forse l’unica parte che non è stata ripresa dall’Italia inerente il Piano sanitario nazionale inglese. La visione oggi non può comunque essere centrata sull’ospedale. Il BMJ ha pubblicato una sperimentazione in cui al primo posto vi è l’accesso unico alla rete dei servizi, per quanto riguarda le richieste sanitarie e sociali. Nel punto unico di accesso viene praticata la VMD ed il punto cardine è il medico di medicina generale. Nel bacino di utenza di Rovereto sono stati arruolati 100 anziani seguiti con un modello ad accesso unico, altri 100 anziani sono stati lasciati alla disintegrazione dei servizi, potendo accedere all’intera rete ma in maniera non collegata. E’ stata effettuata una valutazione a distanza di un anno ed è emerso che il gruppo seguito in maniera integrata stava meglio riguardo le diverse aree funzionali ed allo stato cognitivo con un notevole beneficio a vantaggio della qualità della vita. Vi era stata inoltre una netta riduzione dell’ospedalizzazione. L’esperienza, ripetuta da altre 4 ASL ha portato nuovamente ad una netta riduzione dell’ospedalizzazione, sia per quanto riguarda il numero complessivo dei ricoveri, che per le giornate di degenza. In particolare la degenza media risultava ridotta di 5 giorni. Emerge in maniera importante l’esigenza di avere strumenti di valutazione standardizzati. Con questa prospettiva il VAOR è stato confrontato con altri strumenti tradizionali ed è stato attivato un database. L’Italia gestisce, a livello europeo, pazienti maggiormente compromessi. Non c’è però differenza tra i pazienti assistiti a domicilio e quelli ricoverati nelle RSA. Quello che cambia nelle due tipologie è la presenza o meno di un supporto familiare.
Necessità assistenziali e sopravvivenza: validazione della predittività di uno strumento di valutazione multidimensionale di primo livello .
Il dottor Giuseppe Liotta ha preso in analisi l’utilità dell’introduzione di uno strumento di I livello, a basso contenuto tecnico, ma con valore di screening. Uno strumento di VMD è attualmente in studio a Ragusa, su una coorte di 3.060 persone, basato su un questionario già esistente modificato da Palombi. In particolare, sono state prese in considerazione 2 aree: quella socioeconomica e quella funzionale. Lo strumento permette di ricavare un punteggio sintetico finale che può variare da 0 a 50. Sono stati individuati tre gruppi di pazienti: uno comprendente individui che stavano sostanzialmente bene (con un punteggio di 50), un secondo gruppo costituito da soggetti caratterizzati da una sopravvivenza media inferiore ai 3 anni. In una posizione intermedia si colloca invece una zona grigia costituita da persone, con un punteggio compreso tra 10 e 50, che potrebbero rispecchiare un’area di fragilità per cui non si richiede un intervento urgente ma in cui si può ragionare in termini di assistenza. Lo strumento può in sostanza essere utile per un’attività di screening, per valutare in maniera molto semplice il bisogno di assistenza.
La qualificazione e il potenziamento dell’assistenza domiciliare nel PSR del Lazio per il triennio 2002 – 2004.
L’assistenza domiciliare integrata, spiega la dottoressa Amina Pasquarella , è un’insieme coordinato di atti assistenziali di varia natura, parte integrante di una rete di servizi. I suoi obiettivi principali sono quelli di garantire una migliore qualità di vita ed un uso razionale delle risorse. L’ADI è in grado di prevenire il decadimento cognitivo e funzionale e di ridurre il numero dei ricoveri ed i tassi di istituzionalizzazione. Nel mondo si sta cercando di investire molto in questo comparto. Per quanto riguarda la regione Lazio, il CAD rappresenta un nodo strategico. Tra le principali criticità presenti nella Regione emergono sostanzialmente la mancanza di un sistema informativo centralizzato sui dati di attività dei centri, la mancanza di criteri univoci di valutazione della domanda, la disomogeneità delle risorse a livello regionale, l’insufficiente coinvolgimento del medico di medicina generale, la mancanza di risorse professionali. Sono state individuate 5 sfide prioritarie nel Piano Sanitario Regionale fra cui la necessità di dare piena efficienza e funzionalità ai servizi domiciliari, riequilibrando le domande e fornendo pari opportunità assistenziali. Si sta aprendo una sperimentazione di un modello assistenziale, della durata di 1 anno, a livello di una ASL; gli obiettivi sono quelli di individuare una popolazione target, giungere ad una omogeneizzazione della VMD, porre al centro della gestione il medico di medicina generale, garantire la disponibilità di tutte le figure professionali, predisporre tutte le procedure relative alle diverse fasi di gestione del caso. I distretti non coinvolti sono comunque tenuti a predisporre un adeguamento del personale. Tra le strategie per l’assistenza domiciliare sono importanti l’utilizzazione sistematica della VMD, la registrazione delle informazioni acquisite, rendere stabile il personale di assistenza, la stipula di accordi con altri comparti assistenziali, garantire la disponibilità dei diversi percorsi formativi per le diverse figure professionali, la prevenzione ed il trattamento del burn out degli operatori.
Le risposte asistenziali per la malattia di Alzheimer
La Prof.ssa Luisa Bartorelli ha delineato una rapida panoramica sulle innumerevoli problematiche relative all’assistenza dei malati di demenza di Alzheimer. Vi è un grande aumento di questi malati legato fondamentalmente all’invecchiamento della popolazione. E’ però interessante osservare che i Paesi in via di sviluppo sono comunque soggetti ad un aumento. La demenza è una malattia e non una conseguenza della vecchiaia. Il 10-20% delle forme demenziali è reversibile. E’ fondamentale pertanto effettuare diagnosi di grande accuratezza secondo requisiti internazionali. Un merito particolare va attribuito al progetto CRONOS che ha reso possibile un monitoraggio della patologia sul territorio. La malattia di Alzheimer è una patologia irreversibile che necessità però di essere trattata. La rete dei servizi ricalca quella dedicata agli anziani ma acquista una sua specificità di approccio ai malati. L’ospedale non è adatto alla gestione di questi pazienti. Tra le cause più frequenti di ospedalizzazione troviamo in particolare la frattura di femore. Va comunque sottolineato che in caso di ricovero, l’équipe che ha in carico il paziente deve continuare a seguirlo anche in ospedale. Un aspetto da non trascurare è il trattamento della comorbilità al fine di prevenire l’eccesso di disabilità. Al fine della realizzazione di un piano di intervento è importante la stadiazione della demenza. I disturbi del comportamento devono essere trattati in quanto costituiscono la maggior causa di istituzionalizzazione. Un altro aspetto importante riguarda la fisioterapia e la riabilitazione al fine di prevenire le fratture di femore. Tali interventi possono essere intrapresi anche mediante metodiche computerizzate. La Professoressa ha infine accennato ad interventi quali la terapia di orientamento reale associata alla musicoterapia. In un centro diurno devono essere attuate tutte le strategie a disposizione. Un ultimo accenno è stato dedicato alle UVA che devono fornire dati epidemiologici che ci permettano di ragionare sui nostri servizi in ambito regionale.
A cura di Jessica Attene |
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