Simposio congiunto SIGG-ANSDIPP
L’ASSISTENZA DI QUALITÀ PER L’ANZIANO DISABILE IN RESIDENZA
Moderatori: G. Nizzardo (Piove di Sacco/PD) – U. Senin (Perugia)
Introduzione
U. Senin (Perugia)
La valutazione multidimensionale come metodo per l’assistenza all’anziano residente
G. Salvioli (Modena)
L’équipe: un sistema operativo per l’assistenza di qualità
I. Orlando (Borgonovo V.T./PC)
L’organizzazione per la qualità
F. Iurlaro (Ronchi dei Legionari/GO)
Gli strumenti di valutazione per qualificare l’assistenza all’anziano in RSA: risultati preliminari
R. Bernabei (Roma)
Considerazioni conclusive
G. Nizzardo (Piove di Sacco/PD)
Il Prof. Salvioli nella sua relazione ha sottolineato come l'ospite delle RSA ha delle caratteristiche peculiari e richiede un tipo di assistenza continuativa. Fra gli obiettivi principali di queste strutture c'è soprattutto quello di favorire il ritorno a domicilio degli anziani e naturalmente l'attenzione e le cure per preservare l'autonomia, e non ultimo il mantenimento di una buona qualità della vita ed un buon confort. È molto importante favorire la transizione da un setting assistenziale ad un altro. L'assistenza al paziente anziano racchiude la sua filosofia nel "Pentagono di Ferrucci" che vede al centro la UVG e agli apici i vari servizi tra i quali le RSA. Questo tipo di struttura gioca un ruolo molto importante nell'ambito dell'assistenza, anche se ancora non attivata in tutte le regioni; in realtà all'interno della rete dei servizi sono diverse le figure che non sono ancora funzionanti. Nei prossimi anni, ha sottolineato il Professore, grazie alle modificazioni che si sono verificate all'interno della struttura della famiglia, ci aspettiamo che un ruolo sempre maggiore sarà svolto dalle RSA. Il tipo di assistenza fornito in queste strutture sta cambiando e grande spazio è stato dato alla formazione. Per garantire una adeguata assistenza all'anziano è necessario utilizzare specifici strumenti di valutazione, in particolare per l'anziano fragile che è ospite delle RSA. Una buona risposta a questa esigenza è stata data dalla Valutazione Multidimensionale (VMD). Tuttavia, in Italia, pur essendoci molti strumenti di VMD alcuni non rispondono in maniera puntuale alle esigenze: risorse, individuazione dei costi e delle corrette procedure, etc. Partendo dal 1970 (CTMSP) e poi nel 1983 (PLAISIR), numerosi sono stati gli strumenti messi a disposizione per fornire indicazioni sul paziente anziano. Attualmente un valido strumento è utilizzato nello studio InterRAI Countries al quale molte Nazioni hanno aderito in tutto il mondo, Italia compresa. Questo nuovo strumento utile per formulare un piano assistenziale mirato, basandosi sulla risoluzione dei problemi, è nato per rispondere ai bisogni dell'anziano: partendo dal bisogno per arrivare alla malattia. Il RAI è una guida pratica per gli operatori di strutture residenziali e deve essere somministrato ad intervalli regolari per valutare gli eventuali cambiamenti dei soggetti esaminati. La versione italiana del RAI è il VAOR. Concludendo la sua relazione il Prof. Salvioli ha ricordato che a Modena è stata proposta dalla Facoltà di Medicina una RSA di insegnamento nella quale i futuri laureati imparano ad usare gli strumenti che poi utilizzeranno nella pratica. Al momento attuale, sempre a Modena, è attivo un Corso di Perfezionamento in assistenza geriatrica per gli infermieri.
La Dott.ssa Orlando ha affrontato il tema dell'équipe in geriatria, sottolineando come questa modalità di lavoro sia quella più adeguata per trattare la persona anziana inserendola all'interno di una rete assistenziale. Attraverso questa forma di collaborazione vengono garantite alcune condizioni necessarie per un tipo di assistenza adeguato: innanzitutto la competenza degli operatori. La dottoressa ha ricordato che nel fornire assistenza all'anziano bisogna tenere presente che ormai esistono due realtà: l'utente anziano inserito in famiglia e la struttura operativa nella rete. All'interno della RSA l'équipe viene attivata per la gestione, l'organizzazione ed il coordinamento; per l'attivazione di protocolli particolari e la realizzazione di progetti; per l'integrazione sociosanitaria. Due sono le modalità di lavoro: individuare come principale obiettivo il coordinamento e definire il PAI piano assistenziale informatizzato. Normalmente all'interno delle strutture vi è una organizzazione di tipo piramidale, mentre nell'équipe vi è una realtà di tipo circolare, un sistema aperto con una prospettiva pluriprofessionale. Lavorare in équipe riduce le contraddizioni e l'incoerenza generate da un procedere casuale.
Nella sua relazione il Dott. Iurlaro ha parlato di qualità della vita richiamando ancora il concetto, più volte citato, della RSA come posto di transizione che prevede il ritorno a casa del paziente. Nella situazione attuale, ha sottolineato il dottore, bisogna realizzare un modello personalizzato che rispetti il "progetto" di vita di ogni persona. È necessario consentire all'utente la libera scelta fra le diverse proposte: Day-Hospital, strutture residenziali, assistenza domiciliare, etc., garantendo risorse adeguate ai bisogni. Bisogna fare un percorso con l'utente per fornire informazioni, cioè le offerte a disposizione. Si parte da una visita domiciliare che ci permette di conoscere la realtà in cui l'anziano vive e successivamente si passa alla fase dell'accoglienza con la presentazione delle varie possibilità a disposizione. A questo punto abbiamo la valutazione multidimensionale che coincide con il primo incontro con il Case Manager e quindi ad una adeguata progettazione e programmazione sulla base di quanto si è appreso e valutato con l'utente; infine si arriva al servizio. Naturalmente il percorso non deve considerarsi finito ma deve continuare con momenti di verifica e ridefinizione degli obiettivi.
Il Prof. Bernabei rimarcando il buon lavoro svolto da SIGG e ANSDIPP, ha ricordato come proprio dall'esigenza di una migliore qualità dell'assistenza e da una ipotesi formativa, ci si è riuniti per trovare una forma di VMD appropriata che, oltre alle qualità già note dello strumento, ci desse anche informazioni sulla tipologia degli ospiti delle RSA. Gli strumenti tradizionali hanno dei limiti, sono descrittivi e soprattutto sono settoriali e quindi di difficile comparazione tra di loro. Per ovviare a ciò nasce il VAOR, strumento omnicomprensivo, che propone un piano di assistenza domiciliare e consente di fare comparazioni. Nelle le varie sezioni, che contengono un totale di 300 item, vengono affrontati il 95% dei problemi di cui sono affetti i residenti. In pochi mesi, ha ricordato il professore, sono stati svolti decine di corsi di formazione nelle sedi ANSDIPP. Il Professor Bernabei ha poi presentato i dati relativi a 13 strutture residenziali che utilizzano il VAOR su circa 750 soggetti esaminati. Infine un accenno è stato fatto sulla sperimentazione Rete Argento che ha attualmente inserito più di 5000 pazienti anziani.
Chiudendo i lavori il Dott. Nizzardo ha ricordato come questo nuovo modo di lavorare in collaborazione sia stato recepito da alcuni disegni di legge italiani ed europei. Questo sforzo comune ha portato a lavorare sulla qualità il che porta a percorsi di accreditamento, coinvolgendo il personale e valorizzando le persone. Le ultime ricerche hanno messo in evidenza che l'Italia è il Paese europeo con il minor numero di case di riposo; pur sottolineando l'importanza che l'anziano rimanga al proprio domicilio, quando le condizioni psicofisiche non lo consentono è bene che ci siano strutture alternative al ricovero per acuto che sono rappresentate dalle RSA, sempre intese come strutture di transito.
Simposio
IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NELL’ANZIANO: DAGLI ASPETTI LEGISLATIVI ALLA PRATICA CLINICA
Moderatori: G. Masotti (Firenze) - A. Mugelli (Firenze)
Gli aspetti legislativi
A. Panti (Firenze)
Le linee guida Europee
F. De Conno (Milano)
Il dolore oncologico
G. Gambassi (Roma)
Il dolore ortopedico
G. Zuccalà (Roma)
Il punto di vista del medico di famiglia
E. Pattarino (Firenze)
Il simposio sul dolore oncologico nell'anziano è stato aperto dal Prof. Masotti, membro della fondazione Alitti, nata per combattere contro la sottovalutazione del dolore oncologico. Il moderatore ha inoltre ribadito l'importanza di migliorare l'assistenza nelle fasi terminali della vita, proprio attraverso la terapia del dolore; missione della fondazione è inoltre la formazione di giovani medici esperti nel trattare il dolore.
Il Prof. Panti ha fatto un excursus sullo stato della legislazione in materia di terapia del dolore: la legislazione italiana ha infatti impedito per molti anni un corretto utilizzo degli oppiacei nel trattamento del dolore oncologico, con il risultato che l'Italia è ancora uno dei paesi al mondo che usa meno la morfina. Nel febbraio del 2000 è stata promulgata una legge per agevolare l'impiego di farmaci oppiacei nella terapia del dolore ed abbattere tutte le barriere burocratiche che ostacolavano la prescrizione di morfina e simili. Grazie a questa legge e a una educazione di giovani medici, sarebbe auspicabile, concludeva il relatore, un cambiamento dell'atteggiamento mentale nei confronti del dolore, per mantenere una buona qualità di vita anche nelle fasi terminali; del resto uno dei fini del medico è proprio quello di "sedare dolorem".
Il Prof. De Conno ha invece focalizzato la sua relazione sulle linee guida delle terapia del dolore oncologico, ricordando come la cura del paziente terminale sia da sempre compito del geriatra. Il relatore ha sottolineato come da diversi studi scientifici sia emerso che il dolore oncologico è molto spesso sottotrattato soprattutto nei pazienti geriatrici; spesso ciò non è da imputare solo al medico, ma anche al paziente stesso che, pur avendo il dolore, non lo riferisce. Il dolore, inoltre, può non essere solo espressione di malattia somatica, ma è spesso accentuato dalla contemporanea presenza di depressione o solitudine, condizioni entrambe che abbassano la soglia del dolore. Il medico si pone spesso il problema degli effetti collaterali, che spesso può essere risolto correggendo la posologia del farmaco o prevenendo gli effetti collaterali più frequenti, come la stipsi. Punto centrale delle linee guida è l'uso della morfina come farmaco di scelta in somministrazione orale, possibilmente ogni quattro ore con una somministrazione in più in caso di necessità. Le linee guida sono disponibili sul sito www.eacpnet.org.
Il Dott. Gambassi ha parlato dell'epidemiologia del cancro, sottolineando come il 14% della popolazione oltre i 65 anni ne sia affetta e di come nei prossimi 50 anni questa fetta di popolazione sia destinata a raddoppiare con conseguente incremento della patologia neoplastica. Il cancro ha infatti una tendenza in salita al contrario di tutte le altre patologie. Il cancro aumenta inoltre con l'avanzare dell'età, perché probabilmente il principale ostacolo alla degenerazione tumorale è rappresentato dalla telomerasi, che diminuisce con l'avanzare dell'età. É stato dimostrato che se una cellula tumorale viene messa in coltura con fibroblasti giovani fa fatica ad accrescersi, mentre se incubata con cellule anziane si accresce tranquillamente, contrastando quindi la credenza di un più lento accrescimento del tumore nell'organismo anziano. Il dolore può essere considerato come il 5° segno vitale, da trattare nel migliore dei modi con tutti i farmaci a disposizione, come morfina per via orale o fentanyl per via transdermica.
Il Prof. Zuccalà ha parlato del dolore ortopedico dei pazienti con frattura di femore e di come questo dolore sia in diretta relazione con la disabilità del paziente. La frattura di anca è una patologia geriatrica particolarmente frequente e soggetta ad una espansione epidemiologica negli ultimi anni, per l'aumento della durata della vita media, un aumento dell'altezza della popolazione, un aumento della lunghezza del collo del femore, per fattori ambientali e fattori farmacologici, quali l'uso di benzodiazepine. Sono inoltre importanti gli aspetti socio-economici per i costi acuti e durante il primo anno dopo la frattura. Per valutare il dolore ortopedico nei pazienti è particolarmente importante ed utile la scala analogica, che consente di valutare la percezione del dolore anche nei pazienti dementi. La terapia più usata è quella con FANS, con il rischio di sviluppare microsanguinamenti gastrointestinali, segnalati da una diminuzione dell'emoglobina. Tale effetto collaterale dovrebbe essere parzialmente risolto con l'uso di COX-2 antagonisti, che sembrerebbero però aumentare la mortalità cardiovascolare.
Il Dott. Pattarino, responsabile dei medici di medicina generale della Toscana, ha invece voluto ribadire l'importanza della figura del MMG, che spesso si trova a trattare pazienti con dolore globale. Il 18% delle patologie osteoarticolari richiede l'intervento del MMG per la sedazione del dolore, il 25% degli accessi al MMG da parte dei pazienti è per il dolore, il 50% del dolore osteoarticolare viene trattato farmacologicamente. Il relatore ha inoltre ribadito i problemi della prescrizione di farmaci oppioidi, la confusione che spesso si crea tra tolleranza e dipendenza, la paura del dolore che il paziente ha e di come spesso la prescrizione di morfina crei nel paziente la paura di essere già in fase terminale. Da qui la necessità di un consenso informato per spiegare al paziente perché si somministra il farmaco. Il MMG rimane, comunque, il medico della persona nella sua totalità e quindi quello che per primo deve affrontare il problema del dolore da cancro.
Simposio
L’OBESITÀ COME FATTORE DI RISCHIO DI DISABILITÀ NELL’ANZIANO
Moderatori: O. Bosello (Verona) - G. Enzi (Padova)
Prevalenza dell’obesità nell’anziano
E.M. Inelmen (Padova)
Obesità e rischio respiratorio
G. Sergi (Padova)
Problemi osteoarticolari nell’anziano obeso
M. Barbagallo (Palermo)
Obesità e rischio cardiocircolatorio
E. Ferrari (Pavia)
Obesità e rischio di disabilità
M. Zamboni (Verona)
La Dott.ssa Inelmen ha sottolineato la prevalenza dell'obesità dell'anziano, ponendo l'accento sul fatto che la malnutrizione si può verificare per un eccesso o per una carenza di nutrienti. L'obesità è una patologia dell'anziano che ne peggiora la qualità di vita, diminuisce la sua funzione motoria e favorisce l'insorgenza di disabilità, che nell'obeso insorge circa 10 anni prima. Il parametro più usato per valutare l'obesità è il BMI, che però non è stato mai validato nella popolazione anziana. I valori di BMI tendono a diminuire con l'avanzare dell'età, anche se è vero che gli anziani con BMI maggiore vivono di più. Il peso migliore nell'anziano, infatti, è di circa 25-26, valori che nel giovane sono già associati ad un aumentato rischio di morbilità. Un BMI superiore a 30 è comunque associato anche nell'anziano a un aumentato rischio di morbilità e mortalità e va comunque combattuto.
Il Dott. Sergi ha parlato dell'importanza di valutare il rapporto fra il BMI e distribuzione di grasso corporeo, distinguendo fra obesità viscerale (con rapporto vita/fianchi >1 nell'uomo e 0.8 nella donna) e obesità sottocutanea. L'accumulo di tessuto adiposo aumenta la pressione intraddominale, portando a iperdistensione delle fibre del diaframma, con diminuzione della ventilazione polmonare, ipossiemia, ipertensione sistolica, polmonare e conseguente cuore polmonare. Importante è la sindrome delle apnee ostruttive notturne, che si verificano per l'accumulo di grasso a livello faringeo, con collasso delle prime vie aeree con ipossia e ipercapnia. Nello studio ILSA è stato dimostrato che il rapporto vita/fianchi aumenta con l'aumentare dell'età nella donna parallelamente con una diminuzione fisiologica del FEV 1 e della FVC. L'FVC si correla direttamente con una aumento del rapporto vita/fianchi più nell'uomo che nella donna. L'aumento delle circonferenza della vita determina inoltre l'insorgenza di dispnea da sforzo. Vi è quindi un rapporto inverso fra obesità e funzione respiratoria.
Il Prof. Barbagallo ha ricordato i problemi osteoarticolari del paziente obeso. La patologia osteoarticolare è la seconda patologia causante disabilità nel paziente anziano, coinvolge particolarmente il sesso femminile e raddoppia la presenza di disabilità. L'artrosi colpisce il 47.8% dei soggetti abili, il 60% dei soggetti disabili e il 70% dei soggetti fragili. L'artrosi aumenta quindi la disabilità e la fragilità. L'artrosi correla con la disabilità a valori più bassi nella donna che nell'uomo. Non c'è invece rapporto tra la sede dell'obesità e il livello di artrosi e non è stata trovata un'associazione né meccanica, né ormonale. Vi è un'associazione fra BMI e osteoartrosi, nel senso che i soggetti obesi hanno un'osteoartrosi più severa, mentre l'associazione opposta non è stata verificata.
Simposio
LE INFEZIONI DEL POLMONE PROFONDO NEL SOGGETTO ANZIANO FRAGILE
Moderatori: V. Grassi (Brescia) - G. Toigo (Trieste)
La BPCO nell’anziano: tra comorbilità e disabilità
R. Antonelli Incalzi (Roma)
Epidemiologia eziologica delle infezioni del polmone profondo
F. Paradisi - (Firenze)
Epidemiologia clinica delle infezioni del polmone profondo
R. Pistelli (Roma)
La terapia delle riacutizzazioni infettive polmonari in corso di BPCO
V. Bellia (Palermo)
La terapia delle polmoniti di comunità
F. Blasi (Milano)
Il Professor Raffaele Antonelli Incalzi ha aperto il simposio approfondendo il tema della qualità della vita nel paziente anziano con BPCO. Il Professore ha sottolineato come esiste un rapporto molto stretto tra livello di dispnea, valutato con la scala MRC, e stato di salute, valutato tramite la scala Saint George. L'impatto sullo stato di salute è percepito soprattutto al passaggio dal primo al secondo stadio ATS, mentre al passaggio dal secondo al terzo stadio non avviene un peggioramento dello stato di salute. Per quanto riguarda la comorbidità, espressa come numero di malattie, il suo impatto sullo stato di salute è rilevante nel primo stadio ATS, perde di significatività nel secondo stadio e nel terzo non presenta più alcuna correlazione. Il Professore è successivamente passato a descrivere alcuni dati ricavati dallo studio SaRA. I pazienti sono stati suddivisi in cluster di Health Status in base ai punteggi ottenuti al Saint George. Utilizzando indicatori di performance più oggettivi è emerso che la condizione buona dello stato di salute si riscontra in una percentuale non trascurabile di pazienti con BPCO severa. Quando si usano parametri più soggettivi (come il Saint George) la forma grave risulta pressoché incompatibile con la percentuale in buone condizioni di salute. Con l'indice di Barthel, il MMSE, la GDS si ha così una maggiore dispersione dei profili di stato di salute. E' evidente, sottolinea il Professore, che un peso particolare deve essere attribuito allo strumento di valutazione. Alcuni fattori hanno un ruolo importante per quanto riguarda la prognosi della BPCO riacutizzata. Una certa importanza la assumono l'età, la fibrillazione atriale, la presenza di aritmie ventricolari, la malnutrizione, la ridotta autonomia funzionale, gli edemi e l'iponatremia. Per quanto riguarda invece la prognosi nella BPCO stabile sono importanti: l'eta, i segni ECG di cuore polmonare cronico, la presenza di insufficienza renale cronica, una FEV1<590 ml. Per quanto riguarda l'assistenza alle persone anziane con BPCO stabile, il Professore ha sottolineato l'importanza della VMD, essenziale per il follow-up e per gli interventi riabilitativi. Importante è anche l'identificazione di altre malattie, spesso inapparenti o paucisintomatiche. Fondamentale è inoltre la prevenzione delle riacutizzazioni. In particolare l'uso cronico dei mucolitici per 3-24 mesi porta ad una riduzione dei giorni di riacutizzazione ed antibioticoterapia. Un importante fattore di mortalità è evidenziato in un recente articolo del BMJ che mostra la curva di mortalità in funzione del tempo in soggetti che hanno case ben e mal riscaldate, con un forte aumento delle morti nella stagione invernale per quanto riguarda i soggetti che soggiornano in abitazioni fredde. E' importante per quanto riguarda l'assistenza dell'anziano con BPCO stabile la periodica rivalutazione dell'emogasanalisi e delle prove spirometriche, in quanto i peggioramenti sono spesso asintomatici. Inoltre è fondamentale verificare l'aderenza alla terapia, in quanto è stimato che il 70% delle persone anziane assume un farmaco non prescritto o non assume un farmaco prescritto. Per quanto riguarda invece l'assistenza al paziente con BPCO riacutizzata è importante limitare gli effetti della riacutizzazione, salvaguardare lo stato di nutizione ed idratazione (la riacutizzazione di per sé attiva il catabolismo), controllare assiduamente la compliance e le condizioni cliniche (vi è un alto rischio di aggravamento e morte), escludere le varie cause in caso di alterato stato di coscienza (metaboliche, farmacologiche, infettive). Occorre inoltre effettuare una Rx torace entro il quinto giorno, che andrà successivamente ripetuta, va preferita la ventilazione non invasiva nelle situazioni di alto rischio e occorre stabilire degli opportuni piani di mobilizzazione.
Il Professor Franco Paradisi ha illustrato, nel corso del suo intervento, l'epidemiologia e l'etiologia delle infezioni del polmone profondo. La polmonite rappresenta la quinta causa di morte negli Stati Uniti. Il 50% dei ricoveri in ospedali pubblici con diagnosi di polmonite riguarda gli ultra65enni. L'incidenza della polmonite acquisita in cominità ha un andamento ad U. E' molto alta nella fascia di età fino ai 10-15 anni, si attenua nella fascia tra i 15 ed i 60 e successivamente presenta un'impennata rilevante. Per quanto riguarda la gravità della polmonite domiciliare il Professore ha riportato i seguenti dati: la letalità è dipende dal patogeno ed è < 1% nei non ospedalizzati, per coloro che richiedono il ricovero è del 14%, è del 36% per coloro che necessitano un ricovero in un reparto di terapia intensiva. Per quanto riguarda la diagnosi di polmonite l'escreatocoltura, esame utile, non è molto praticata a domicilio. L'esame più affidabile rimane comunque la broncoscopia con brushing e lavaggio broncoalveolare. Le emocolture non vanno trascurate: di fronte ad un paziente febbrile non più del 10-15% giungono positive, ma nel caso di positività danno informazioni determinanti. Non bisogna trascurare di eseguirne almeno 3. Per quanto riguarda l'etiologia lo pneumococco è il patogeno più frequentemente chiamato in causa e può determinare un'evoluzione asessuale ed empiemi anche grazie all'antibioticoresistenza. Il micoplasma pneumoniae è frequente a domicilio, soprattutto nei giovani. La clamidia pneumoniae sta emergendo come uno dei patogeni più frequenti di pneumopatie acute. L'Rx torace non è in grado di far capire l'etiologie, può soltanto limitare lo spettro delle ipotesi nel caso in cui, ad esempio, evidenzi un quadro interstiziale. Anche se spesso il quadro interstiziale è assente pur in presenza di clamidia. Molto spesso è difficile distinguere il patogeno che ha determinato la malattia da un germe colonizzante. Lo staphilococcus aureus, ad esempio, è frequentemente colonizzante. Di solito interviene in fase postinfluenzale o conseguentemente ad una setticemia (non quindi come polmonite primitiva) con disseminazione di microascessi scavanti. In rianimazione compaiono soprattutto pseudomonas aeruginosa ed e.coli. Lo pseudomonas colonizza il faringe si soggetti che sono di sovente istituzionalizzati e determinano, per aspirazione, una polmonite apparentemente domiciliare. Nell'etiologia delle riacutizzazioni entrano spesso in causa haemophilus influenzae, moraxella catharralis e streptococco. Molto frequenti le resistenze a spettro allargato che neutralizzano tutte le cefalosporine della terza generazione. Lo pneumococco presenta spesso resistenza anche all'eritromicina. La terapia con un macrolide può portare ad un 30% di fallimenti. L'haemophilus è un grande produttore di beta-lattamasi che neutralizzano la penicillina G e le penicilline non protette.
Il Professor Riccardo Pistelli ha illustrato alcuni aspetti riguardanti l'epidemiologia clinica delle infezioni del polmone profondo. Le patologie polmonari hanno un trend globalmente in riduzione per quanto riguarda la mortalità in Italia. I costi totali delle patologie acute polmonari, sottolinea il relatore, sono sostenuti prevalentemente dai costi indiretti. E' importante considerare il trend per classi di età che appare più elevato nella fascia degli ultra85enni. Gli studi di incidenza sulle polmoniti sono pochi. Comunque si può notare un trend di incidenza in aumento in relazione all'età. In Italia non vi sono studi di incidenza. E' stato quindi proposto uno studio di incidenza fra il 1999 ed il 2000 attuato mediante una scheda di raccolta dati compilata dai medici di medicina generale e coinvolgente centri diffusi a livello dell'intera penisola. Lo studio ha messo in evidenza la presenza di un trend Nord-Sud molto pronunciato. Lo studio mostra inoltre alcuni dati che riguardano l'iter diagnostico. L'esame batteriologico è stato eseguito nel 12% dei soggetti, mentre la radiografia del torace nell'80% dei casi. Non è stata quindi riposta molta fiducia negli esami microbiologici. Per quanto riguarda invece l'approccio terapeutico i farmaci più utilizzati sono risultati, in sequenza: le cefalosporine, i macrolidi e le beta-lattamine. Nel 70% dei casi è stato utilizzato un solo antibiotico. Il tasso di ospedalizzazione è risultato essere del 12%, quello di mortalità del 4%. Per quanto riguarda la prevenzione, il professore, ha sottolineato infine l'importanza della vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcica.
Il Professor Vincenzo Bellia ha presentato una relazione incentrata sulla terapia delle riacutizzazioni infettive polmonari in corso di BPCO. Il normale declino fisiologico della funzione respiratoria si accentua per effetto delle riacutizzazioni che accelerano la velocità del declino. Gli elementi che caratterizzano le riacutizzazioni sono l'aumento di volume dell'espettorato, l'aumento della purulenza e l'aumento della dispnea. Si tratta di fenomeni eterogenei di maggiore o minore gravità a seconda che siano presenti più elementi o un solo elemento. Le alterazioni immunitarie che avvengono con l'invecchiamento, che alterano le capacità di difesa del polmone senile, e le modificazioni meccaniche facilitano la colonizzazione delle vie aeree inferiori rendendo più facile il verificarsi di un'infezione. Le riacutizzazioni poi intervengono sbilanciando l'equilibrio proteasi-antiproteasi con una progressione verso l'enfisema. In generale l'utilizzo degli antibiotici in corso di riacutizzazione è significativamente vantaggioso. Il problema, sottolinea il relatore, è l'utilizzo razionale. L'antibiotico ideale sarebbe quello a largo spettro, che non dia fenomeni di resistenza, che raggiunga alte concentrazioni nei siti di infezione all'interno delle secrezioni. Molti antibiotici presentano problemi di interferenza con la cinetica delle teofilline e delle metilxantine, problema questo non trascurabile. I fuorchinolonici possono costituire una risposta valida a queste problematiche. Questi farmaci presentano infatti un largo spettro di azione con un'attività che si estrinseca soprattutto contro lo pneumocco, per quanto riguarda i gram + , un'alta attività contro i gram -, un'azione a livello intracellulare. Presentano un ottimo profilo farmacocinetico ed hanno il vantaggio della monosomministrazione.
Il Professor Francesco Blasi ha infine presentato una relazione riguardante la terapia delle polmoniti in comunità. Importante per quanto riguarda la terapia è l'eliminazione dell'agente patogeno. La modalità di eliminazione è altrettanto importante. L'eliminazione infatti deve essere rapida al fine di ridurre l'insulto antigenico e tossico e diminuire la risposta flogogena ed immunitaria. Alti livelli di TNF-alpha correlano con una maggiore mortalità. Le beta-lattamine determinano una più alta esposizione della superficie batterica al sistema immunitario. Al contrario i fluorchinolonici sono caratterizzati da una minore superficie batterica esposta ed una minore produzione di TNF. Per quanto riguarda i Gram + l'acido teicoico interagisce col sistema immunitario con rilascio di IL. Anche in questo caso le beta.-lattamine determinano un maggior rilascio. Il rilascio di citotossine influenza la velocità di defervescenza che è quindi più elevata per i fluorchinolonici in relazione alla loro modalità di killing. Il fluorchinolonico presenta uno spettro che è normalmente coperto da un'associazione di farmaci (ad esempio beta-lattamina + claritromicina). Il farmaco presenta inoltre un ottimo effetto sulla mortalità. Un altro aspetto interessante del farmaco è rappresentato dalla sua efficacia sugli anaerobi e sui microrganismi atipici.
Simposio congiunto SIGG-SIOMMMS
LA FRATTURA DI FEMORE NELL’ANZIANO IN RESIDENZA
Moderatori: G. Crepaldi (Padova) - U. Senin (Perugia)
Epidemiologia
S. Maggi (Padova)
La VMD per la identificazione dell’anziano a rischio
F. Landi (Roma)
La prevenzione non farmacologica del fattore cadute
D. Maggio (Perugia)
La prevenzione farmacologica del fattore osteoporosi: gli studi di efficacia
S. Adami (Verona)
La prevenzione farmacologica del fattore osteoporosi: gli studi di tollerabilità
L. Okolicsanyi (Treviso)
L’intervento riabilitativo: metodologie ed obiettivi
F. Cecchi (Firenze)
Il Prof. Senin ha aperto il simposio precisando che solo il 17% dei soggetti residenti in RSA è autosufficiente, mentre il 50% ha una disabilità grave o totale, ed è quindi confinato a letto o in poltrona.
La Dott.ssa Maggi ha affrontato il tema dell'epidemiologia delle fratture di femore. Non c'è in letteratura nessun dato omogeneo sul rischio di fratture in RSA: secondo alcuni studi aumenta di 5 volte, secondo altri di 9 o 10 volte, secondo altri ancora non c'è nessuna differenza. A parità di condizioni cliniche l'esser in residenza non sarebbe quindi un fattore di rischio. Fattori di rischio sono sicuramente il fatto che in RSA risieda una popolazione più vecchia, femminile, di basso peso, con attività fisica limitata, ad alta comorbilità, con polifarmacoterapia, a bassa densità ossea. Spesso però i dati delle RSA sono poco omogenei e quindi poco rappresentativi. Secondo i dati dello studio Esopo vi è un aumento esponenziale dell'osteoporosi con l'aumento dell'età, arrivando fino al 70% delle donne sopra gli 80 anni; da questo studio emerge inoltre come l'uomo sia più a rischio di sviluppare fratture di femore che comportano più disabilità e peggiori conseguenze funzionali. Importante fattore di rischio è l'ipovitaminosi D, presente nel 15% di soggetti > 65 anni a basso rischio e nel 30% dei soggetti ad alto rischio, frequente sia in pazienti istituzionalizzati che a domicilio. Intervenendo sui fattori di rischio con l'uso di protettori dell'anca, con programmi di attività fisica, dieta supplementata di vitamina D e calcio si può ottenere, agendo sinergicamente, una riduzione del numero di fratture.
Il Dott. Landi ha ribadito l'importanza di una valutazione multidimensionale per identificare anziani a rischio di cadute. I fattori di rischio più noti per le fratture di femore sono divisi in intrinseci, estrinseci e ambientali. Da una metanalisi è emerso che i fattori di rischio sono la debolezza muscolare, una storia di cadute, una instabilità posturale, deficit visivi, compromissione delle attività della vita quotidiana, depressione e età avanzata. La VMD deve quindi individuare una storia di precedenti cadute e le precedenti fratture di femore. La VMD deve essere in grado di basarsi sul data-base della popolazione ed avere benefici sul singolo ospite, di cui deve essere in grado di valutare i fattori di rischio. Il minimum data set della VAOR da indicazioni su pregressi incidenti di caduta ed esiti di caduta in frattura, indicazioni se si tratta di una prima caduta o di cadute successive con l'indicazione di prevenire la caduta o l'instabilità posturale. La VMD può essere fatta in più strutture con creazione di un data base che può essere utilizzato su tutta la popolazione a rischio.
Il Dott. Maggio ha fatto il punto sulla prevenzione non farmacologia delle cadute. È importante sottolineare che le cadute in RSA sono più frequenti di quelle a casa e che, facendo il conto di tutte le cadute, il loro numero complessivo supera quello dei residenti. In studi retrospettivi vi è una differenza nei fattori di rischio fra anziani residenti a domicilio e anziani residenti in RSA, ad esempio per quanto riguarda la polifarmacoterapia e la polipatologia. Bisogna quindi agire sui fattori intrinseci ed estrinseci. Il fattore di rischio più studiato è sicuramente la scarsa attività fisica, che si associa a sarcopenia, declino funzionale e impairment motorio. Lo studio FICS ha dimostrato come si possa diminuire l'incidenza di cadute in una popolazione residente a domicilio proprio attraverso un programma di attività fisica. La supplementazione calorica e, nei soggetti a rischio, anche di vitamina D ha un effetto additivo con l'esercizio fisico per ridurre l'incidenza di cadute. I protettori d'anca sono particolarmente utili nei soggetti che hanno paura di cadere e sono in grado di diminuire l'impatto delle cadute, diminuendo quindi le fratture. I farmaci possono aumentare o diminuire il rischio di caduta: il trazodone sembra avere effetto benefico, mentre le benzodiazepine a breve emivita sono senza dubbio pericolose, perché possono essere responsabili di risvegli notturni. I soggetti più a rischio sono quelli che si muovono di più e quelli che sono già caduti senza farsi male. La contenzione, però, non sembra essere in grado di prevenire le cadute, tanto è vero che togliendole il rischio diminuisce e non aumenta. Le cadute sono quindi un circolo vizioso che bisogna cercare di interrompere agendo sui fattori di rischio.
Il Prof. Crepaldi ha indicato il costo diretto delle fratture di femore: 60.000 miliardi di lire all'anno, pari a metà della spesa sanitaria ufficiale.
Il Prof. Adami ha parlato della terapia farmacologia dell'osteoporosi: vi sono farmaci in grado di bloccare la distruzione ossea, ma non ci sono per il momento farmaci anabolizzanti. I disfosfonati, derivati dal pirofosfato, sono le principali armi a nostra disposizione. Il loro meccanismo d'azione nell'aderire ai cristalli di idrossiapatite, dove interferiscono con gli osteoclasti, bloccando il riassorbimento osseo. Sia l'alendronato che il risendronato hanno dimostrato una buona efficacia nel diminuire le fratture vertebrali. È noto inoltre che il fattore di rischio maggiore per una frattura vertebrale è una pregressa frattura nella stessa sede: l'intervento deve essere quindi il più precoce possibile. Se intervengo nei primi mesi dopo la frattura ho una diminuzione del rischio anche sei mesi dopo. Lo studio VERT ha dimostrato come il risedronato abbia un'efficacia sulla diminuzione delle fratture vertebrali precoce e consistente.
Il Prof. Okolicsanyi ha ribadito come i disfosfonati abbiano caratteristiche diverse a seconda delle loro catene laterali. Sia l'alendronato, che il pamidronato e il risedronato sono efficaci nell'impedire l'attività degli osteoclasti. La biodisponibilità di tutte queste molecole è però scarsa, circa dell'1% ed è ancora più ridotta dal cibo. Il risedronato ha una cinetica di assorbimento lineare, il picco massimo viene raggiunto in un'ora e l'emivita del farmaco è di 66-93 ore. Gli effetti collaterali più comuni sono: per l'etidronato la diarrea, per il pamidronato le erosioni gastriche, per l'alendronato lesioni esofagee e gastriche. I disfosfonati sono in grado di danneggiare la mucosa gastrica, perché arrivano a livello gastrico e in loco dissociano la barriera idrofoba, esattamente come fanno sia ASA che acidi biliari, stress e infezione da H. Pylori. In uno studio multicentrico su donne post-menopausali si è dimostrato come il più lesivo sia l'alendronato.
La Dott.ssa Cecchi ha discusso le modalità dell'intervento riabilitativo. L'approccio più aggressivo è quello chirurgico che deve essere seguito da un intervento riabilitativo. In fase precoce la competenza è dell'ortopedia, in fase intermedia della riabilitazione intensiva in regime di ricovero, in fase tardiva del territorio o dell'istituto definitivo. La figura del medico è importante per garantire un approccio il più possibile multidimensionale, globale, di prevenzione e gestione delle complicanze e della comorbilità, oltre all'approccio chirurgico. Il trattamento osteosintetico viene fatto a seconda della sede frattura e dipende dalla vitalità della testa del femore. Ci sono vari tipi di osteosintesi (viti, chiodi, placche) ed hanno tutti i vantaggi della stabilità precoce e assicurano un rapido recupero motorio. Vi sono inoltre diversi tipi di protesi, quella cefalica, quella bi-articolare e quella totale, con una stabilità crescente da quella cefalica, ormai in disuso, a quella totale. Le vie di accesso sono sempre un locus minoris resistentiae per una successiva lussazione posteriore, laterale o anterolaterale. La riverticalizzazione precoce viene eseguita in IV giornata, anche se può essere ritardata in caso di pazienti con demenza, complicanze post-intervento o frattura instabile. Il tempo di recupero più veloce è offerto dall'osteosintesi. Il protocollo di riabilitazione prevede, già dal primo giorno, una mobilizzazione articolare, per garantire il rinforzo muscolare; possono poi venire attuati esercizi a catena cinetica chiusa, puleggioterapia, esercizi di equilibrio in modo da passare gradualmente da una deambulazione con due canadesi a una deambulazione autonoma. Alternativa possibile, anche se molto difficoltosa, è la idrokinesiterapia. L'obiettivo primario della riabilitazione rimane comunque quello di ottenere un rapido recupero delle autonomie della attività quotidiane e del cammino prima ancora del recupero articolare.
Simposio
QUALITÀ DI VITA E STATO DI SALUTE NELL’ANZIANO OSTEOARTROSICO
Moderatori: D. Cucinotta (Bologna) - C. Vergani (Milano)
Invecchiamento e fenotipo pro-infiammatorio
C. Franceschi (Bologna)
Disabilità ed osteoartrosi
M. Fini (Roma)
Iatrogenesi ed osteoartrosi
G. Puddu (Bologna)
Nuove acquisizioni nel trattamento farmacologico dell’osteoartrosi
G. Annoni (Milano)
Il Prof. Franceschi parlando di invecchiamento e fenotipo pro-infiammatorio ha ricordato che il sistema immunitario è composto da un'immunità ancestrale, che ritroviamo ancora in alcuni vertebrati come i pesci, e un'immunità adattiva, più recente e formata dai macrofagi, dalle cellule NK, dal complemento e dalle cellule presentanti l'antigene. Maggiore è lo stimolo antigenico, più veloce sarà l'invecchiamento del sistema immunitario. La stimolazione da stress infiammatorio, alla base della teoria dell'"inflamm-aging", consiste in un rimodellamento progressivo: se lo stress è basso, la risposta sarà ottimale, se invece la risposta è eccessiva, potranno innescarsi delle patologie da macrofagi con scatenamento della rete delle citochine. L'IL-6 è senz'altro una delle citochine dell'infiammazione e presenta numerosi polimorfismi, fra cui l'allele C che sembra esser maggiormente rappresentato in soggetti longevi. I centenari hanno inoltre una bassa produzione di IFN?. Una bassa produzione di TNF e un'alta produzione di IL-10 sembrerebbero anche essere presenti circa nel 45.8% dei centenari, al contrario dell'associazione opposta, non presente in nessuno dei soggetti esaminati: il fenotipo pro-infiammatorio sarebbe quindi deleterio per raggiungere la longevità. Le conclusioni che si possono trarre sono:vi è un aumento dello stato infiammatorio con l'età, questo aumento è geneticamente controllato, c'è un'interferenza fra i geni che controllano la longevità e lo stato pro-infiammatorio, vi è una differenza fra uomini e donne, lo stato pro-infiammatorio facilita l'insorgenza di malattie età-correlate.
Il Dott. Fini ha sottolineato che con l'invecchiamento si verifica un aumento della disabilità, spesso causata dall'osteoartrosi. L'allungamento dell'aspettativa di vita dall'inizio del secolo ad oggi è secondario non solo ad una diminuzione della mortalità infantile, ma anche ad un allungamento dell'età "geriatrica". Del resto l'aspettativa di vita è l'indice più affidabile per valutare l'efficacia dell'intervento sanitario. Nei paesi sviluppati soprattutto, si è assistito ad un aumento della popolazione geriatrica, con conseguente invecchiamento della popolazione e aumento delle problematiche sociali, economiche e sanitarie. Oggi circa 10.000.000 di persone sono affette da patologie croniche e nel 2020 questo numero è destinato a raddoppiare. Il primo posto nelle patologie croniche è occupato dalle patologie dell'apparato osteoarticolare, che non portano sempre alla disabilità, ma ne rappresentano spesso una importante premessa. Con disabilità si intende la limitazione o la perdita della capacità di eseguire un'attività in modo corretto. Secondo i dati del CNR, risultano disabili il 12% dei maschi e il 13% delle femmine e di questi 1/3 è affetto da disabilità grave. Questa percentuale sale al 43% dei maschi e al 45.8% delle femmine con ¼ di disabili gravi se si considera la popolazione al di sopra degli 80 anni. Il tasso di incremento della disabilità è quindi direttamente proporzionale all'incremento della popolazione e interessa anche la popolazione in età non geriatrica. La disabilità si può distinguere in catastrofica, con una perdita improvvisa dell'autosufficienza, e progressiva, dove invece la perdita è graduale. L'osteoartosi rappresenta il 75% delle patologie degenerative dell'apparato osteoarticolare e 1/3 dei pazienti disabili è affetto da osteoartrosi. Si pensa che al mondo ci siano all'incirca 200.000.000 di disabili per patologia osteoarticolare e ne viene diagnosticato un nuovo caso ogni 33 secondi. L'osteoartosi è responsabile di disabilità per una sintomatologia oggettiva, quale una limitazione articolare e deformazioni articolari e una sintomatologia soggettiva rappresentata dal dolore e dalla rigidità dopo l'immobilizzazione. La nuova strategia terapeutica per combattere il dolore dell'osteoartrosi è rappresentata dai COX-2 antagonisti. Un modo invece per quantificare la performance di un soggetto con disabilità è rappresentata dal FIM, che consiste in 7 item: cura personale, controllo sfinteriale, locomozione, comunicazione, capacità relazionali ed ha un'ottima riproducibilità.
Il Prof. Cucinotta nella sua relazione ha individuato alcuni temi fondamentali: la patologia osteoarticolare ha costi elevati, una complessità diagnostica, è associata all'invecchiamento e necessita di un intervento di tipo piramidale, dal non farmacologico al farmacologico, al chirurgico. Cira 2.000.000 di persone in Italia usano ogni giorno i FANS e di questi il 20-30% ha sintomi dispeptici e il 20-30% un'ulcera. I fattori di rischio per effetti collaterali da FANS sono: età superiore ai 60 anni, un'anamnesi positiva per ulcera peptica, una concomitante terapia con ASA, una durata prolungata della terapia, l'abuso alcolico. I FANS sono inoltre spesso autoprescritti con facili errori di somministrazione. Il rischio di ulcera aumenta ancora in caso di contemporanea terapia con cortisonici o anticoagulanti orali o se è presente un'infezione da H. Pylori o un'abitudine al fumo. Nell'anziano la patologia iatrogenica è quanto mai frequente e spesso i segni di allarme sono meno evidenti e la diagnosi più tardiva; inoltre il paziente geriatrico ha un equilibrio più precario e sviluppa più frequentemente delle complicanze. I principi su cui si deve basare la terapia dell'osteoartrosi sono quindi: diminuire la compromissione funzionale e il dolore, limitare la progressione del danno, contrastare l'immobilizzazione e migliorare la qualità di vita. Bisogna poi distinguere fra "efficacy" ed "effectiveness": la prima è verificata in fase sperimentale, la seconda nella medicina reale.
Il Prof. Annoni ha affermato che l'artrosi è la patologia osteoarticolare più invalidante e la ripercussione della malattia sui pazienti è più pesante rispetto a quella dell'artrite reumatoide. Anche nell'osteoartrosi c'è un coinvolgimento della membrana sinoviale con un processo infiammatorio e il primo attore nello scenario del processo osteoarticolare è la COX-2. Per quanto riguarda la terapia, le linee guida dell'ACR del 2000 danno le seguenti raccomandazioni: acetaminofene, su cui però non esistono studi controllati, inibitori della COX-2 e FANS con misoprostolo o inibitori della pompa protonica: la gastrolesività dei farmaci antinfiammatori va però tenuta presente. L'artrosi è una malattia curabile, se la strategia terapeutica è applicata in modo corretto. I coxib sono indicati non solo nelle riacutizzazioni, ma anche nella terapia a lungo termine, potendola considerare non solo una terapia sintomatica, ma anche influenzante la patogenesi della malattia. Il celecoxib è stato il primo farmaco di questa categoria a esser licenziato dalla FDA nel gennaio del 1999 e attualmente negli USA ci sono 8.000.000 di persone in trattamento. Il celecoxib ha un'efficacia a breve, medio e lungo termine e secondo lo studio WOMAC la sua attività è uguale o superiore ai FANS di riferimento. I soggetti in età avanzata sono a rischio per sviluppare intolleranza da FANS con possibili erosioni, ulcere, perforazioni. Nello studio SUCCESS I è stato dimostrato che i coxib hanno effetti avversi maggiori inferiori ai FANS: un rischio possibile è però quello tromboembolico per il loro effetto vasocostrittivo e per un aumento dell'aggregazione piastrinica. In una metaanalisi condotta su 24.000 pazienti è stato però dimostrato che non c'è una differenza di rischio cardiovascolare fra l'ASA e il celecoxib. Per quanto riguarda l'effetto sul rene non sembrano esserci differenze fra o FANS e i COX-2. per quanto riguarda la farmacoeconomia del celecoxib, si può dire che la singola molecola è senz'altro più cara, ma il risparmio si ha sul fatto di non dover associare farmaci inibitori della pompa protonica per evitare effetti collaterali.
Simposio
NUOVE PROPOSTE TERAPEUTICHE PER L’ANZIANO DIABETICO
Moderatori: L. Motta (Catania) - M. Varricchio (Napoli)
Controllo metabolico e rischio cardiovascolare
G. Baggio (Padova)
Controllo metabolico e disturbi cognitivi
P. Mecocci (Perugia)
Nuovi aspetti terapeutici nel controllo metabolico del diabetico anziano
G. Paolisso (Napoli)
Qualità di vita nel paziente diabetico anziano
A. Nicolucci (Chieti)
La Prof.ssa Giovannella Baggio ha aperto il Simposio ricordando come il glucosio contribuisca all'invecchiamento dei tessuti e determini, allo stesso tempo, un aumentato rischio per malattie cardiovascolari nei non diabetici. La mortalità per malattie cardiovascolari è comunque più alta negli uomini diabetici con un aumento esponenziale del rischio se è presente un fattore aggiuntivo (condizione questa frequente nella popolazione anziana). E' pertanto importante attuare strategie di prevenzione secondaria nel paziente diabetico: la mortalità per malattie cardiovascolari nei diabetici senza storia di infarto del miocardio è infatti uguale a quella dei non diabetici con pregresso IMA. La Professoressa ha sottolineato inoltre l'importanza dell'aumento acuto della glicemia che, da recenti evidenze, sembra avere un ruolo rilevante al pari dell'iperglicemia cronica. Valori di glicemia a digiuno di 110 mg/dl determinano un aumento di rischio per malattie cardiovascolari del 30%. L'iperglicemia acuta determina inoltre disfunzione endoteliale. L'ispessimento medio-intimale è poi correlato ai livelli glicemici misurati 2 ore dopo il carico orale di glucosio. La glicemia si comporta, insomma, come un fattore di rischio continuo. La Professoressa ha inoltre sottolineato come vi sia correlazione tra controllo metabolico ed insorgenza di eventi cardiovascolari. L'Hb glicosilata risulta inoltre essere un buon predittore sia per cardiopatie sia per ictus. La Professoressa ha poi rapidamente preso in considerazione l'associazione tra il diabete e gli altri fattori di rischio per malattie cardiovascolari. Il Colesterolo è un potente fattore di rischio, ma a parità di colesterolemia il diabetico ha un rischio 2-3 volte maggiore rispetto al non diabetico. Non vi sono però studi sugli effetti della riduzione dei lipidi in pazienti diabetici. L'ipertensione è presente in più del 70% dei pazienti diabetici. Un buon controllo pressorio è efficace nel diminuire il rischio indipendentemente dal farmaco usato. L'uso dell'aspirina si è mostrato efficace nella prevenzione di patologie cardiovascolari, considerando la trombofilia tipica del paziente diabetico. La Professoressa conclude affermando che la strategia terapeutica del paziente diabetico deve essere caratterizzata da un approccio globale.
La Professoressa Patrizia Mecocci ha aperto la sua relazione mostrando come, sia il diabete che la demenza, aumentino con l'età. I soggetti diabetici presentano inoltre un rischio maggiore per deterioramento cognitivo. L'area maggiormente compromessa è quella che riguarda la memoria visuospaziale; studi che hanno utilizzato test meno specifici hanno comunque evidenziato la presenza di punteggi peggiori al MMSE nei diabetici. Anche soggetti con intolleranza al glucosio presentano un maggior rischio per declino cognitivo. Studi recenti mostrano come il diabete costituisca un fattore di rischio anche per la demenza di Alzheimer. I meccanismi di azione ipotizzati sono diversi. Interverrebbero sia patologie associate ad un alterato controllo della glicemia (depressione, obesità, ipertensione, iperviscosità, dislipidemia), sia fattori che determinano ischemica cerebrale (micro e macroangiopatia). Vi sarebbe poi un'aumentata produzione di beta amiloide determinata da una condizione di ipossia cronica a livello cerebrale. Entrano in gioco anche meccanismi non vascolari come l'accumulo di proteine iperglicate con maggior rischio di stress ossidativo. Le proteine iperglicate sarebbero inoltre in grado di determinare un'aumentata produzione di amiloide tramite meccanismi di attivazione recettoriale a livello cerebrale. Anche l'iperinsulinemia favorisce lo stress ossidativo con aumento dei radicali liberi. I diabetici presentano livelli di antiossidanti significativamente ridotti rispetto ai non diabetici della stessa età. La Professoressa ha concluso la sua relazione accennando ad alcune strategie terapeutichec: la vitamina E che aumenta la quantità di insulina plasmatica migliorando la funzione delle beta-cellule pancreatiche; l'acido lipoico che migliora il controllo del metabolismo glucidico; il ramipril che determina una riduzione dell'incidenza di diabete nei pazienti trattati; le alfa-endosulfine ("sulfaniluree endogene" diminuite nei pazienti con Alzheimer) che facilitano il rilascio di insulina a livello pancreatico.
Il problema delle strategie terapeutiche è stato approfondito dal Professor Giuseppe Paolisso che ha sottolineato come sia necessario uno stretto controllo metabolico per prevenire lo sviluppo di complicanze cardio e cerebrovascolari. A giudizio del Professore i target terapeutici devono essere aggiustati nel paziente anziano a seconda che questo sia o no un soggetto fragile. La dieta, ottimo presidio, presenta comunque delle limitazioni nel paziente anziano per la presenza di edentulia, ageusia, disfagia e deve essere quindi modulata in base alle necessità. Per quanto riguarda la terapia farmacologia il Professore ha illustrato le caratteristiche delle glinidi (come la repaglinide) che hanno un sito di binding diverso dalle sulfaniluree e una clearance tale che ne indica l'uso nel paziente anziano. Un fattore da tenere in considerazione nel paziente anziano è quello del danno da ipoglicemia, responsabile di accidenti macrovascolari. Le glinidi permettono comunque di ottenere un buon compenso metabolico attraverso la modulazione dell'azione a livello delle beta-cellule in rapporto ai livelli glicemici. Infine è stata ricordata l'ultima generazione delle insuline. L'insulina aspart ha una variazione a livello aminoacidica che permette un più rapido assorbimento con un miglioramento del profilo metabolico postprandiale.
Il Professor Antonio Nicolucci ha concluso il simposio parlando della qualità della vita nel paziente anziano diabetico. Possediamo pochi dati riguardo, comunque si può senza dubbio affermare che l'impatto della malattia è importante per quanto riguarda la modificazione degli stili di vita. Inoltre vi è spesso l'associazione con altre patologie. Il Professore ha riportato uno studio effettuato tramite la valutazione di scale sia aspecifiche (come la SF36) sia specifiche (come la scala DISTRESS che valuta l'impatto specifico del diabete sulla percezione del benessere psicofisico) per la qualità della vita nel paziente diabetico. Vi è una correlazione tra controllo metabolico (valutato con l'Hb glicata) e qualità della vita. In particolare pazienti con valori di Hb glicata più elevati presentano un livello di accettazione più basso della malattia e un grado di frustrazione legata alla malattia più elevato. Per quanto riguarda l'aspetto terapeutico i pazienti in trattamento sia con insulina che con ipoglicemizzanti orali presentano un minor grado di soddisfazione alla Diabetes Treatment Satisfaction Quest.
Simposio
LA MALATTIA DI ALZHEIMER NEL PAZIENTE GERIATRICO: TRA DANNO DEGENERATIVO E DANNO VASCOLARE
ALZHEIMER’S DISEASE IN THE GERIATRIC PATIENT: BETWEEN DEGENERATIVE AND VASCULAR DAMAGE
Moderatori / Chairs: R. Fellin (Ferrara) - A.J. Sinclair (Coventry / UK)
Stato dell’arte: il contributo del “The Nun Study” / The contribution of “The Nun Study”
D. Snowdon (Lexington/USA)
Fattori di rischio cardiovascolare e malattia di Alzheimer / Cardiovascular risk factors and Alzheimer’s disease
I. Skoog (Goteborg / Sweden)
La problematicità della diagnostica clinica in età molto avanzata / The complexity of the clinical diagnosis in the oldest old
A. Bianchetti (Cremona)
Il contributo del neuroimaging / The contribution of neuroimaging
G.B. Frisoni (Brescia)
Potenzialità di trattamento / The potential of treatment
P. Gorelik (Chicago/Usa)
Il Prof. Snowdon ha presentato il contributo del "nun study" allo stato dell'arte. Il "nun study" è uno studio condotto su un gruppo di 608 suore residenti negli stati uniti, di età media attuale di 75 anni, che hanno acconsentito a essere valutate nel corso degli anni. Il ricercatore ha a disposizione la loro "autobiografia", i loro compiti di scuola e, post-mortem, il loro encefalo. Nella casistica autoptica il 43.2% dei cervelli presentava le caratteristiche della demenza di Alzheimer, il 33.9% quelle di una demenza mista e solo il 25% le caratteristiche di una demenza multinfartuale. La curva delle mortalità è inoltre meno ripida per la demenza di Alzheimer rispetto a quella degli infarti lacunari o massivi; il prevenire gli stroke consente di ritardare l'insorgenza della demenza, forse perché senza una componente vascolare servono più grovigli neurofibrillari per causare demenza. L'invecchiamento osservato nelle suore nel corso dello studio si può dividere agevolmente in tre tipi: d'oro, d'argento e di bronzo. Nell'invecchiamento d'oro, vi è una funzione cognitiva globale intatta, la ADL e le IADL perfettamente conservate, una buona conservazione della memoria episodica e un'ottima considerazione delle proprie capacità residue. Circa il 14% delle suore dello studio hanno subito questo tipo di invecchiamento, contro il 25% di invecchiamento d'argento. Vi è anche una differente percentuale di prevalenza di AD nei diversi gruppi: 17% del gruppo d'oro, il 40% del gruppo d'argento, il 65% del bronzo e l'83% delle altre. Dal punto di vista clinico nessuna delle suore classificate come "d'oro" aveva una demenza di qualsiasi genere. C'è poi il gruppo delle magnifiche 7, che sono le suore che hanno superato i 100 anni: fra di loro la sorella Borgia è deceduta a 103 anni senza presentare all'esame autoptico nessun groviglio, nessuna placca, nessun segno di patologia vascolare. Occorre ricordare però che anche l'esame necroscopico non fornisce tutte le risposte: solo il 40% dei sintomi si può spiegare in base all'esame autoptico. Lo studio è reperibile sul web, all'indirizzo www.nunstudy.org.
Il Dott. Skoog ha illustrato le relazioni intercorrenti tra fattori di rischio cardiovascolare e malattia di Alzheimer. I criteri che si usano per far diagnosi di demenza sono quelli del DSM IV e quelli proposti successivamente dal NINCDS-ADRDA e dal NINCS-AIREN, sempre tenendo presente che la demenza è una sindrome. Dal punto di vista neuropatologico i grovigli neurofibrillari e le placche identificano l'AD, mentre la demenza cerebrovascolare si può distinguere in demenza di grossi infarti, sottocorticale, mista e di altro tipo. Attualmente si ritiene che la demenza vascolare sia responsabile del 20-30% delle demenze. I fattori di rischio per una demenza vascolare sono l'età, il sesso maschile e l'ipertensione. La demenza sottocorticale potrebbe essere associata all'ipertensione perché secondariamente alla ialinizzazione delle arterie si verifica una diminuzione del calibro dei vasi con conseguente ipotensione. Le lesioni della sostanza bianca sono strettamente correlate alla demenza. L'associazione fra ipertensione e AD è precoce nel senso che un'alta pressione durante la vita attiva è associata a un aumento dei grovigli neurofibrillari in età avanzata e a una peggior performance cognitiva, mentre in età avanzata è la bassa pressione ad essere associata a una peggiore performance cognitiva. La pressione alta sembra essere quindi un fattore di rischio, mentre la bassa pressione potrebbe essere una conseguenza della malattia. L'allele e4 è un fattore di rischio per AD ed è associato con un aumento del colesterolo, delle LDL e con lo scompenso cardiaco. Il colesterolo è un importante fattore di rischio per l'AD e sembra che le statine siano in grado di abbassare questo rischio. L'associazione fra la patologia vascolare dell'encefalo e l'AD è quanto mai importante, in quanto spesso la patologia vascolare è sottostimata, la malattia cerebrovascolare può accelerare la patologia degenerativa, e non si può ancora dire quale delle due patologie possa causare o accelerare l'altra, anche se si sa che entrambe hanno gli stessi fattori di rischio.
Il Prof. Bianchetti, a proposito della problematicità della diagnostica in età molto avanzata, ha affermato che l'assessment clinico deve valutare in un demente sia i sintomi cognitivi che i sintomi non cognitivi. Mentre nel soggetto giovane il declino cognitivo è spiegato dal danno neuropatologico, nel soggetto anziano vi sono spesso molte più variabili che possono influire sulla cognitività. Secondo lo studio ILSA il 90% dei soggetti con AD ha una comorbilità spiccata e spesso queste patologie somatiche concomitanti sono sottotrattate, tanto è vero che il trattamento delle malattie somatiche ha un effetto sul quadro clinico cognitivo ed è un predittore di miglioramento del MMSE. Il delirium è spesso la via finale comune in cui molte malattie somatiche si esprimono nel paziente demente; questi pazienti, infatti, hanno spesso un'alta vulnerabilità per cui può bastare una piccola modificazione ambientale per scatenare un delirium, che spesso viene sottostimato. È stata dimostrata una correlazione positiva fra la fibrillazione atriale e il declino cognitivo, sia probabilmente per un aumento della patologia vascolare cerebrale, che per una cattiva gestione della fibrillazione atriale in pazienti dementi. Del resto i soggetti non trattati sono quelli più vecchi, con Bartel index peggiore, con cognitività peggiore e una maggiore compromissione nelle ADL. La presenza di malattie somatiche può quindi incidere sul giudizio medico e quindi sul trattamento. La comorbilità somatica è frequente nei pazienti dementi, il trattamento delle patologie somatiche può migliorare la sintomatologia cognitiva e il declino funzionale, i fattori di rischio vascolari possono peggiorare la performance cognitiva associata e la presenza di una vascolarità maggiore può influenzare l'atteggiamento del medico e quindi il trattamento.
Il Prof. Frisoni ha illustrato quale sia il contributo del neuroimaging. La malattia dei piccoli vasi può essere evidenziata dalla RMN pesata in T2 con lesioni iperintense, che hanno un substrato neuropatologico povero. Le lesioni confluenti precoci sono anch'esse lesioni iperintense che sono già espressione di un quadro clinico più avanzato, fino ad estendersi alla corteccia e formare un orletto. Le lesioni iperintense possono essere associate a un deficit cognitivo, a disturbi dell'andatura e alla depressione. In 31 soggetti, un decadimento cognitivo lieve tipo MCI associato a deficit motori e all'allele e4 dell'ApoE è stato correlato alla presenza di una maggiore pressione diastolica e a lesioni iperintense della sostanza bianca. In soggetti che presentano un parkinsonismo, le lesioni sono più numerose rispetto a soggetti di controllo o AD. Secondo O'Brien, il 50% dei soggetti con un quadro depressivo presenta una microangiopatia vascolare, che può esser correlata quindi a deficit cognitivi, motori o ad alterazioni del tono dell'umore. Secondo Erkinjutti la demenza vascolare sottocorticale colpisce più frequentemente uomini rispetto a donne, persone di età più avanzata, con una storia di alcuni anni di malattia, ad esordio insidioso, con profilo neuropsicologico con deficit di attenzione, pianificazione e apprendimento oppure disturbi extrapiramidali, disfagia o incontinenza. La TC di soggetti con lesioni sottocorticali è spesso poco descrittiva. È stato elaborato quindi un punteggio di vascolarità cerebrale, che tiene conto della leucoaraiosi, delle lesioni della sostanza bianca e di quanto queste lesioni si approfondano nella corteccia. L'80% dei soggetti con AD ha probabilmente una vascolarità associata e il 30% delle demenze è su base sottocorticale.
Il Prof. Lenzi ha trattato le potenzialità di trattamento. Se fino a qualche decennio fa l'eziologia della demenza comprendeva solo la lue e l'arteriosclerosi, oggi sappiamo che a livello del lobo parietale si situa un territorio di confine particolarmente sensibile a danni di tipo vascolare e degenerativo; sappiamo inoltre che la prevalenza delle demenze cambia a seconda dei criteri usati per la diagnosi e che, mentre nel mondo occidentale si registra una maggiore prevalenza delle forma degenerative, nell'estremo oriente prevalgono invece le demenze su base vascolare. C'è ancora un certo disaccordo sui criteri diagnostici più opportuni, l'aggiunta del neuroimaging non sempre aiuta e il MMSE non è correlato a possibili lesioni vascolari. La prevalenza della demenza vascolare è direttamente correlata alla prevalenza di ictus, quindi una prevenzione primaria consiste nel prevenire gli ictus e una prevenzione secondaria nel rallentarne la progressione. Migliorare la sintomatologia vuol dire spesso migliorare i disturbi cognitivi, anche se non esiste ancora una terapia "cognitive enhancer". Non esiste ancora una terapia per la demenza di tipo vascolare: Erkinjutti ha proposto la galantamina e Moretti la rivastigmina, mentre a Madrid è stato proposto un trial con il donepezil nella demenza vascolare. In un piccolo campione di 10 pazienti trattati con donepezil verso 20 trattati con placebo, si è visto che il donepezil non cambia il MMSE, ma l'attenzione e la destrezza sono migliori nei pazienti trattati, come anche la performance sensorimotoria. Nei soggetti che sono "poor responder" il numero di aree cerebrali coinvolte nell'esecuzione di un compito motorio è maggiore di quello di un soggetto normale e del resto il numero di aree cerebrali coinvolte è maggiore in un soggetto che svilupperà demenza rispetto a un controllo normale.
Simposio congiunto SIGG-SINPF
LA DEPRESSIONE NELL’ANZIANO: UNA MALATTIA SPESSO MISCONOSCIUTA
Moderatori: A. Capurso (Bari) - G. Racagni (Milano)
L’impatto individuale e sociale della malattia - M. Casacchia (L’Aquila)
Le mille facce della depressione nell’anziano - R. Rozzini (Brescia)
Il Dott. Palterio affrontando il tema dell'impatto sociale e individuale della malattia ha ricordato che la depressione è una condizione clinica spesso sottodiagnosticata e curata in modo inadeguato, con un elevato tasso di ricadute. Il 19% dei pazienti va incontro a cronicizzazione, il 40% a ricadute e l'incidenza di depressione in anziani suicidi è del 60%. La depressione può avere fattori genetici, biologici, psicologici e socio-ambientali; anche con l'aumentare dell'età la soglia di vulnerabilità si abbassa, per cui stress quotidiani possono indurre depressione. I fattori di stress possono essere acuti, come il lutto e la vedovanza, la perdita di ruolo sociale, le malattie somatiche, l'istituzionalizzazione, o cronici come la scarsa salute, le difficoltà finanziarie, le malattie croniche, la solitudine, la mancanza di supporto sociale o altro. L'espressività clinica della depressione varia in rapporto all'età e nell'anziano è spesso il corpo che parla con cenestopatie che possono porre problemi di diagnosi differenziale. Spesso la depressione sotto-soglia è difficile da identificare se ci si basa sui criteri del DSM IV e può essere confusa con disturbi affini come il lutto o il disturbo di adattamento. A livello individuale la depressione compromette il funzionamento nelle attività di base, favorisce l'emarginazione, diminuisce l'autonomia, peggiora la qualità di vita, che a sua volta è correlata in modo bipolare con la depressione. Bisogna fare una valutazione globale del paziente depresso, considerare la famiglia come risorsa terapeutica e valutare l'opportunità di un intervento non solo farmacologico.
Il Dott. Rozzini trattando delle mille facce della depressione nell'anziano ha sottolineato che nella depressione c'è spesso una stretta relazione fra psiche e soma, anche se le scale per valutarla, coma la GDS, non lo tengono in considerazione. La depressione è più frequente nella donna, rispetto all'uomo, e proprio la donna tende a manifestare il proprio disagio attraverso il corpo. È stata documentata una stretta relazione fra depressione e mortalità: dal luglio 2001 ad oggi sono stati pubblicati nella letteratura medica quattro articoli sulla correlazione fra depressione e mortalità. Il sintomo "depressione" interferisce con la mortalità, perché interferisce con l'outcome delle malattie somatiche; l'associazione fra mortalità e depressione è particolarmente forte a sei mesi dall'episodio depressivo. Se si valuta poi l'associazione fra la cardiopatia ischemica cronica e la depressione, il peso di quest'ultima sulla mortalità è ancora più rilevante. La sfida è quella di capire se il trattamento farmacologico possa modificare l'outcome avverso.
Tavola rotonda
LE NUOVE FRONTIERE TERAPEUTICHE: SPECIALISTI A CONFRONTO
Il farmacologo - G. Racagni (Milano)
Lo psichiatra - C. Mencacci (Milano)
Il geriatra - M. Neri (Modena)
Lo psicoterapeuta - C. Maffei (Milano)
Il Dott. Racagni affrontando il tema della depressione nell'anziano dal punto di vista del farmacologo, ha evidenziato come i sintomi depressivi sono controllati dal sistema monoaminergico: la noradrenalina controlla la vigilanza, l'ansia, l'irritabilità; la dopamina la motivazione, l'energia, il sonno, l'appetito; la serotonina l'impulsività e l'ideazione suicidiaria. C'è una diminuzione di attività di questi sistemi nell'invecchiamento e una loro maggiore vulnerabilità. Gli antidepressivi agiscono proprio sui sistemi aminergici, aumentando la dismissione sinaptica dei neurotrasmettitori con effetti terapeutici a distanza di settimane o mesi. I farmaci antidepressivi efficaci sono i triciclici, gli SSRI e i NRI, che hanno un effetto a dosaggio pieno che si mantiene per lungo tempo. Nell'anziano c'è una modificazione della biodisponibilità e della farmacocinetica, con possibile insorgenza di effetti collaterali. Gli SSRI hanno effetti collaterali da interazione con i recettori, anche se non tutti hanno la stessa capacità di blocco. Le strategie per migliorare questo tipo di farmaci sono quelle di essere più selettivi a dosaggi più bassi. Oggi la maggior parte dei farmaci è rappresentata da racemi, quindi un misto di forme destro e levogire. L'Escitaloptram è un inibitore selettivo del re-uptake della serotonina, con selettività maggiore del suo racemo Citalopram e non interagisce con altri tipi di farmaci. Le nuove strategie farmacologiche si basano quindi su una diminuzione del dosaggio, un aumento della maneggevolezza, un aumento della selettività e su una minore interazione farmacologica.
Il Dott. Mencacci parlando da psichiatra ha sottolineato che la terapia della depressione deve necessariamente essere a breve-lungo termine, pena una pericolosa ricaduta. Non si può puntare sempre a un pieno recupero, ma bisogna tener presente che i danni sociali della depressione sono maggiori di quelli del diabete e delle coronaropatie. Nella fase iniziale del trattamento bisogna preferire molecole già note, tenendo conto dell'età del paziente, della sua sessualità e del suo profilo lavorativo; bisogna inoltre informare il paziente sulla titolazione del farmaco e sui suoi effetti collaterali. La fase di continuazione dura 4-6 mesi dal ripristino dell'equilibrio. La fase di mantenimento subentra se gli episodi depressivi sono più di due oppure se sono compresenti disturbi psicotici o se c'è famigliarità e in questo caso la terapia va mantenuta per almeno due anni. Dopo tre episodi il 90% dei pazienti presenta una ricorrenza, per la quale è necessaria una corretta farmaco e psicoterapia. È importante anche la gestione degli effetti indesiderati e i sintomi da brusca sospensione. La depressione può avere conseguenze anche sulla patologia organica, perché accentua i sintomi somatici, diminuisce la motivazione a curarsi, peggiora la prognosi, aumenta la morbilità e la mortalità. Nel trattamento a lungo termine bisogna tenere in considerazione le disfunzioni della sfera sessuale, il possibile aumento di peso, la funzione sociale e la qualità di vita. Non bisogna comunque interrompere la terapia per il rischio di pesanti ripercussioni sociali. Gli SSRI sono senz'altro i farmaci di prima scelta, perché hanno un buon profilo di tollerabilità e sicurezza, una tossicità complessivamente bassa, pochi effetti extrapiramidali (tremore), anche se possono dare aumento ponderale.
Lo psicoterapeuta Prof. Maffei ha riportato uno studio che ha evidenziato come la maggior parte dei pazienti che si sono poi suicidati avevano consultato un medico di base la settimana precedente: da qui la rischiosa sottovalutazione della depressione da parte del medico di medicina generale. Il rischio è infatti quello di considerare la depressione come normale nelle persone di età avanzata e di sottovalutare il rischio suicidio. La psicoterapia cognitiva e interpersonale sembra essere efficace sui sintomi e nel prevenire le ricadute. In uno studio condotto su una popolazione anziana è stato visto come non si siano verificate ricadute a distanza di tre anni dal primo episodio nel 10% dei soggetti trattati con placebo, nel 36% del gruppo trattato con psicoterapia interpersonale con frequenza mensile, nel 57% del gruppo trattato con antidepressivi, nell'80% del gruppo trattato con antidepressivi e psicoterapia. È lecito comunque porsi il dubbio se la bassa frequenza di ricadute sia dovuta alla psicoterapia in sé o solo alla possibilità di parlare con qualcuno. Spesso nei pazienti con depressione grave è possibile che la farmacoterapia venga rifiutata, mentre questo non si verifica per la psicoterapia. Secondo Thompson quanto più la depressione è grave, tanto più la combinazione di farmaci antidepressivi e psicoterapia è efficace: la psicoterapia è quindi un'arma potente nel trattare le depressioni in genere e in particolare nell'anziano.
Il geriatra Prof. Neri ha ricordato che la depressione ha una frequenza del 15% fra gli anziani residenti a domicilio, del 20-30% di quelli degenti in una corsia internistica, del 54% degli anziani istituzionalizzati. L'"ageism" non è comunque giustificato: non è necessario essere depressi, perché si è vecchi. Spesso nei soggetti anziani la depressione non viene diagnosticata e questo avviene per cinque motivi: il paziente non riferisce i sintomi, la sintomatologia non viene registrata neppure dal paziente stesso, c'è una mancanza assoluta di privacy in ospedale, dopo la diagnosi conviene comunque impostata una terapia e la diagnosi non viene approfondita per una mancata confidenza del medico con il problema depressione. Secondo il GIFA, poi, a soggetti diagnosticati come depressi vengono spesso prescritti farmaci non per la depressione. Spesso la compresenza di sintomi somatici può agire da confondente, oppure la presenza di un'anedonia o di un rallentamento possono far porre diagnosi di demenza. La depressione diminuisce, del resto, la capacità di far fronte alle richieste della vita quotidiana come la demenza.
Simposio
L’ATTIVITÀ FISICA PER UN’ASSISTENZA DI QUALITÀ ALL’ANZIANO IN RESIDENZA
PHYSICAL ACTIVITY FOR HIGH QUALITY ASSISTANCE TO NURSING HOME RESIDENTS
Moderatori/Chairs: A. Baroni (Firenze) - E. Bertolini (Reggio Emilia)
Dalla normativa alle problematiche realizzative e gestionali / From regulations to management problems
R. Dapero (Piacenza)
Costi individuali e sociali della sedentarietà nell’anziano / Physical inactivity in the elderly: individual and social costs
M. Narici (Manchester, UK)
Effetti dell’attività fisica sullo stato di salute mentale dell’anziano in residenza: una esperienza olandese / Effects of physical activity on nursing home residents health: a Dutch experience
W. Van Mechelen (Olanda)
Attività fisica e salute dell’anziano in istituzione / Phisical activity and mental health of nursing home residents
A. Cherubini (Perugia)
La prescrizione dell’attività fisica nell’anziano in residenza: dall’evidenza scientifica alla pratica clinica / The prescription of physical activity to nursing home residents: from scientific evidence to clinical practice
F. Schena (Trento)
Il Dott. Renato Dapero ha affrontato, nel corso della sua relazione, alcune problematiche relative alla normativa italiana e alla realizzazione di strutture per lo svolgimento dell'attività fisica nell'anziano in residenza. Ad esempio la Regione Emilia Romagna con la delibera 564 del 2000 ha definito i requisiti strutturali minimi per le RSA. La delibera prevede la presenza di una palestra attrezzata e di terapisti della riabilitazione, con una proporzione di un fisioterapista ogni 60 pazienti, per le case protette, e di 1 a 40 per le RSA. Nella Regione Veneto abbiamo invece la delibera 253/2000, la quale definisce le funzioni di queste strutture che devono essere a carattere alberghiero, socio-sanitario e riabilitativo. Anche in questo caso viene stabilito il numero di fisioterapisti necessario (1 ogni 60 pazienti). Entrambe le regioni hanno fissato degli standard in tal senso. In Lombardia abbiamo una direttiva del 23/12/1987 in cui si specifica che all'interno della struttura deve essere presente una palestra di almeno 60 mq con il lato minore > 6 metri. Questa in effetti è l'unica regione in cui appare una indicazione specifica sulle dimensioni della palestra. Non ci sono indicazioni riguardo le attrezzature. In sostanza è importante considerare l'aspetto legislativo attraverso le regioni. Non è da trascurare il problema riguardante l'aspetto economico: occorrono infatti adeguati investimenti per la costruzione delle palestre e occorre poi osservare che frequentemente le RSA nascono da ristrutturazioni di vecchie strutture. E' quindi fondamentale che esistano prescrizioni e standard precisi. Se a livello regionale queste sono generiche occorre decidere all'interno dell'organizzazione della struttura stessa. Un'altra osservazione fatta dal Dottore riguarda il distacco che spesso esiste tra vertice burocratico e personale che lavora all'interno dell'RSA. E' necessario quindi riuscire a sensibilizzare la parte amministrativa.
Il Dott. Massimo Massarini ha illustrato alcuni aspetti riguardanti i costi individuali e sociali della sedentarietà nell'anziano. I dati riguardanti queste tematiche non sono facili da reperire. Il Dottore ha sottolineato come in Italia assieme al Giappone vi sia il più alto tasso di invecchiamento. L'anziano in buona salute ha bisogno di denaro, servizi sanitari e sociali. L'anziano fragile ha bisogno di tutte queste risorse in misura maggiore. Per quanto riguarda la qualità della vita nell'anziano, il 15% degli anziani non si ritiene soddisfatto del proprio stato di salute. Il 17% degli anziani non è autosufficiente (dati CENSIS 2001). Negli Stati Uniti invece il 34% degli ultra 75enni non istituzionalizzati è non autosufficiente. Un altro dato interessante riguarda l'aumento lineare con l'età del numero dei contatti del paziente col medico; negli anziani istituzionalizzati abbiamo invece un aumento esponenziale dello stesso parametro. Vediamo ancora altri dati: Il 50% della popolazione nelle RSA (sempre negli U.S.A.) è ultra85enne ed il numero dei soggetti non autosufficienti è preponderante. Il 62,6% degli ultra60enni ed il 70% degli ultra80enni assumono farmaci costantemente, con un notevole aggravio dei costi sanitari e sociali. In Italia (dati CENSIS) la frequenza delle visite mediche subisce una flessione nella fascia di età degli ultra80enni, questo perché la maggior parte di questi è nelle RSA. Le patologie croniche più frequenti nell'anziano sono (in ordine): l'ipertensione arteriosa, le cardiopatie, le pneumopatie, il diabete, l'ictus e le malattie neoplastiche. Tutte patologie che gravano in maniera rilevante sulla spesa sanitaria. Le patologie possono però essere limitate mantenendo un basso livello di fisical fitness. Nell' 87% dei casi le fratture sono causate, negli ultra65enni, da cadute. Un elemento fondamentale, nel 24% dei casi, è rappresentato dalla debolezza muscolare. La prevenzione delle cadute si basa sul miglioramento della sicurezza dell'ambiente per rendere sicuri gli spostamenti, sulla riduzione dei farmaci che interferiscono sull'equilibrio, sul condizionamento fisico e la riabilitazione con esercizi per migliorare la resistenza. L'atto della riabilitazione serve inoltre a riorganizzare la vita del paziente colpito da disabilità in modo tale che questo riesca a compiere il maggior numero di esperienze pur avendo subito una limitazione motoria e cognitiva, enfatizzando quindi il concetto che l'RSA non deve essere l'ultima spiaggia, ma deve favorire il reinserimento dell'anziano nella comunità. L'esercizio fisico crea le condizioni di base per poter svolgere le attività necessarie per lo svolgimento della vita quotidiana. Una recente metanalisi mostra come attività fisica e vita indipendente siano strettamente correlate. L'inattività fisica è invece un forte predittore di inabilità.
Il Dott. Willelm Van Mechelen ha tenuto una relazione sugli effetti di diversi protocolli di fisica sullo stato di salute mentale e sul benessere fisico dell'anziano in residenza. Il Dottore ha sottolineato gli effetti negativi dell'inattività. L'inattività ha infatti un impatto negativo su numerose patologie come l'ipertensione arteriosa, l'osteoporosi, l'ansia, la depressione, le cardiovasculopatie. Sono stati valutati, nello studio presentato dal relatore, tutt'ora in fase di svolgimento in Olanda, i benefici dell'attività fisica di potenza e di tipo aerobio, e sono stati valutati gli effetti di diversi tipi di esercizi sulla capacità di svolgere le comuni attività del vivere quotidiano e sulla composizione corporea valutata con DEXA, analizzando un campione di 224 anziani in residenza. Questi soggetti erano abili a camminare per 6 metri ed erano in grado di capire correttamente le procedure da seguire. Sono stati valutati la velocità del cammino, il five chair stand, la coordinazione motoria, la capacità di flettere le spalle e sono stati effettuati test di funzionalità fisica e di valutazione del benessere psicofisico utilizzando scale come la GDS. I diversi gruppi eseguivano rispettivamente: strenght training con attrezzi, skill-training neuro-muscolare, una combinazione di questi esercizi e, l'ultimo gruppo, esercizi di tipo verbale e ricreativo. Gli allenamenti avvenivano con una frequenza bisettimanale e avevano la durata di 45 minuti. L'attività era svolta in piccoli gruppi e coordinata da fisioterapisti. L'età media dei pazienti era di 80 anni ed il BMI era circa 29. Dopo 24 settimane di follow-up il numero di drop out è stato 83. Lo studio andrebbe migliorato aumentando l'intensività del trattamento e migliorando l'aderenza al protocollo e la partecipazione dei soggetti. In generale non si sono notati forti cambiamenti nel well-being dei diversi gruppi ma si può comunque affermare che i risultati migliori sono stati ottenuti dal gruppo che si dedicava all'esecuzione della combinazione di esercizi.
Il Prof. Antonio Cherubini ha analizzato il rapporto esistente tra attività fisica e tono dell'umore. Gli anziani che praticano attività fisica, spiega il relatore, vanno con minor probabilità incontro a disturbi di tipo depressivo. Analizzando dati che si riferiscono ad anziani residenti in case di riposo si può osservare la persistenza di questa relazione. Un recente studio realizzato a Boston prendeva in esame due gruppi di anziani depressi. Uno che eseguiva esercizio fisico con allenamenti di resistenza ed un gruppo di controllo. I soggetti sono stati seguiti per due anni e si è registrata una diminuzione della sintomatologia depressiva in quelli che avevano svolto regolare attività fisica. L'efficacia dell'attività fisica è stata confrontata anche con la terapia farmacologia. I soggetti valutati sono stati suddivisi in tre gruppi: uno che praticava esercizi di tipo aerobico, l'altro sottoposto a farmacoterapia e l'ultimo sottoposto a entrambi gli interventi. Tutti i gruppi hanno presentato significativi miglioramenti, ma il gruppo sottoposto ad attività fisica ha presentato una maggiore stabilità della risposta a distanza di 6 mesi dalla fine del trial. In effetti l'esercizio fisico agisce aumentando la produzione di endorfine, di catecolamine e diminuendo l'attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene; migliora il senso dell'autoefficacia, fa sentire il soggetto maggiormente autonomo, aumenta le interazioni sociali, agisce positivamente sulle patologie cardiovascolari. I soggetti che praticano attività fisica hanno inoltre una migliore performance cognitiva. In uno studio della durata di 4 mesi si è registrato un miglioramento dei test di fluenza verbale ottimizzato per le funzioni mnesiche. Diversi studi longitudinali non mostrano differenze statisticamente significative. In molti casi tuttavia vengono eseguiti esercizi e scale valutative non adeguati. Nei soggetti con gravi deficit cognitivi l'attività fisica può migliorare il riposo notturno (in associazione alle comuni norme igieniche ambientali) e l'agitazione psicomotoria. L'attività fisica esercita inoltre un'azione trofica sui neuroni migliorando l'apprendimento e lo stato di salute in generale. Nonostante l'evidenza dei benefici apportati bisogna però considerare che l'attività fisica non è praticata nelle RSA dove gli anziani si adoperano soprattutto nello svolgimento delle comuni attività del vivere quotidiano. L'attività fisica, conclude il relatore, deve essere invece promossa fra gli anziani residenti nelle RSA, compresi i soggetti molto fragili e dementi.
Il Prof. Federico Schena ha illustrato, nel corso del suo intervento, alcune problematiche inerenti la prescrizione dell'attività fisica nell'anziano in RSA. Negli ultimi tempi c'è stato un incremento delle iniziative che riguardano la promozione dell'attività fisica per gli old old, gli anziani fragili e quelli disabili. Il relatore ha illustrato il progetto Fitness For Frail che riguarda l'attività fisica per anziani residenti o frequentanti strutture protette. Sono stati allestiti tre gruppi di lavoro: uno alle macchine, uno che eseguiva esercizi a corpo libero o con bande elastiche ed un terzo gruppo di controllo. Nei primi due gruppi si è osservato un aumento della velocità di cammino ed un aumento della lunghezza del passo. Per quanto riguarda i test per la valutazione dello svolgimento di esercizi complessi, per cui c'è una componente di abilità, si è osservato un miglioramento soprattutto nel secondo gruppo. Lo scopo dello studio è quello di effettuare una valutazione oggettiva per la realizzazione di un protocollo di intervento nelle strutture residenziali. L'intervento si è articolato in 24 sedute svolte in tre mesi. I soggetti avevano un'età superiore ai 60 e non presentavano patologie osteoarticolari. L'allenamento prevedeva una parte di attivazione motoria generale comune ai tre gruppi e allenamento con attrezzature isotoniche per un gruppo, esercizi di coordinazione e mobilità articolare per un secondo gruppo ed attività ludica per il gruppo di controllo. Ogni 2 settimane veniva effettuato un aumento del carico di lavoro, a patto che la persona fosse in grado di sostenere i livelli precedenti di attività fisica. Lo studio ha permesso di concludere che l'attrezzatura per il fitness è utilizzabile anche in questo tipo di popolazione con gradimento e benefici elevati obiettivabili tramite l'aumento della forza isometrica agli arti superiori ed inferiori, una diminuzione del tempo di cammino misurato su 15 metri ed il miglioramento di altri test che misurano la funzione fisica.
Simposio congiunto SIGG-AIP
I DISTURBI COMPORTAMENTALI DELL’ANZIANO NELLE ISTITUZIONI
Moderatori: P. Scapicchio (Roma) - M. Trabucchi (Roma)
Le strutture per anziani: contenitori di sofferenza o ambiti di salute?
A. Guaita (Abbiategrasso/Mi)
La clinica dei disturbi comportamentali
A. Bianchetti (Cremona)
Il trattamento farmacologico dei disturbi comportamentali
P. Scapicchio (Roma)
I disturbi comportamentali e la “crisi” di operatori e caregivers
T. Metitieri (Cremona)
Considerazioni conclusive
M. Trabucchi (Roma)
Il Prof. Antonio Guaita ha affrontato, nel corso della sua relazione, alcune tematiche riguardanti l'attività assistenziale nelle strutture per anziani. Il relatore ha sottolineato la presenza di una correlazione positiva tra il numero dei pazienti assistiti a domicilio ed il numero di quelli ricoverati nelle RSA. In futuro, tenendo conto dell'andamento demografico, dobbiamo quindi aspettarci un aumento delle richieste di ricovero. L'RSA, si domanda il Professore, è una struttura che deve rispondere soltanto ai requisiti di residenzialità? La popolazione residente nelle RSA è molto anziana e prsenta pertanto caratteristiche di fragilità e complessità. Con l'aumentare dell'età si osserva una diminuzione dei punteggi dell'indice di Barthel ed un aumento dei valori della CIRS. Vi è quindi un aumento della non autosufficienza legata all'età ed un aumento della non autosufficienza sostenuta da altre problematiche, come ad esempio le demenze. In Lombardia i ricoverati nelle RSA sono circa 7.000 e di questi il 40% è affetto da demenza. Sono inoltre spesso presenti disturbi psico-comportamentali associati come la confusione, nel 65% dei casi, (che non è delirium) e l'irrequietezza (40%). Ecco quindi che le RSA si configurano come luoghi di cura, e come tali necessitano di attività sanitaria specifica. L'assistenza nelle RSA non può però configurarsi un prolungamento delle cure ospedaliere. Non si tratta quindi né di una casa, né di un ospedale ma di una terza via individuata in un modello protesico. L'RSA è una protesi che serve ad aiutare a vivere soggetti con menomazioni. Un ultimo aspetto fondamentale, ricorda il relatore, è l'applicazione di un modello di operatività basato su persone e attività che possa fare in modo di vivere in modo diverso l'ambiente.
Il Prof. Angelo Bianchetti ha analizzato alcuni aspetti riguardanti la clinica dei disturbi comportamentali e dei sintomi non cognitivi. Questi ultimi possono essere distinti in disturbi comportamentali, psichici e psicologici. Lo studio dei sintomi comportamentali della demenza riguarda gli ultimi 20 anni. La presenza di sintomi comportamentali precede spesso lo sviluppo di demenza. I sintomi non cognitivi sono sì eterogenei ma tendono a clusterizzarsi. Esempi di cluster sono quello psicotico, quello depressivo e quello frontale. La clusterizzazione è importante per definire il corredo sintomatologico del soggetto. E' importante inoltre caratterizzare al meglio la presenza di interazione ambientale, la relazione col caregiver i tratti della personalità premorbosa, la presenza di apoE. Un importante fattore è poi rappresentato dalla comorbidità biologica: la presenza di lesioni vascolari è importante per la comparsa di allucinazioni e deliri in pazienti con Alzheimer. Un fattore da non sottovalutare è il burn-out del caregiver, favorito dai disturbi del comportamento. L'organizzazione di strutture ad hoc può essere utile in questo contesto. Non basta che l'ambiente sia pulito, caldo e confortevole, occorre implementarne il controllo al fine di diminuire i disturbi del comportamento. Un altro problema è legato all'interpretazione dei sintomi che spesso vengono riferiti dai familiari. In clinica è fondamentale la capacità di mediare le informazioni date.
Il Prof. Pierluigi Scapicchio ha fornito un'ampia panoramica sul trattamento farmacologico dei disturbi comportamentali. Si considerano fondamentalmente 6 tipi di disturbi che comprendono: i deliri strutturati, i convincimenti deliranti, il delirio ipocondriaco, le misidentificazioni, le allucinazioni, le alterazioni del tono dell'umore. E' stato ipotizzato un ruolo importante, nel determinismo dei sintomi neuropsicologici nella malattia di Alzheimer, svolto dalla riduzione del tono colinergico. I farmaci anticolinergici infatti sono in grado di produrre sintomi psichiatrici simili a quelli che compaiono nella malattia di Alzheimer. Questi sintomi sono più gravi nei pazienti affetti da Alzheimer con una più severa riduzione del tono colinergico e riflettono una disfunzione a livello del lobo frontale e temporale. Il Professore ha passato in rassegna le caratteristiche principali dei vari farmaci utilizzati nella terapia di questi disturbi. Per quanto riguarda le benzodiazepine non esistono molti studi controllati in tal senso. Queste possono essere impiegate per ottenere una sedazione di breve durata o per situazioni cliniche di breve entità. Occorre evitare l'uso di BDZ a breve emivita e sono preferibili il Lorazepam e l'Oxazepam per l'assenza di metabolici attivi e perché non vengono metabolizzate per via epatica. Il trattamento va sospeso gradualmente. Gli ipnotici possono essere usati nel trattamento dell'insonnia e nel caso siano presenti episodi di confusione notturna, attuando comunque le comuni norme igieniche ambientali. Lo Zolpidem è un farmaco ben tollerato. I regolatori del tono dell'umore rimangono dei farmaci di seconda scelta, considerando anche la presenza di effetti collaterali rari ma gravi. Gli studi maggiormente disponibili riguardano il Valproato e la Carbamazepina. Per quanto riguarda gli antidepressivi il Professore ha ricordato: i Triciclici, SSRI, il Trazodone, la Venlafaxina, la Reboxetina. Fra i neurolettici convenzionali maggiormente usati in geriatria abbiamo la Tioridazina e l'Aloperidolo. Questi farmaci posseggono tuttavia gravi effetti collaterali che possono ostacolare il trattamento. Hanno un effetto anticolinergico, possono favorire il verificarsi di discinesie tardive, possono provocare ipotensione ortostatica. La tossicità è notevole nei pazienti anziani e l'efficacia dimostrata negli studi appare modesta. Gli antipsicotici atipici comprendono: Clozapina, Risperidone, Sertindolo, Quetiapina, Olanzapina, Ziprasidone. Questi farmaci presentano una maggiore selettività per i recettori dopaminergici mesolimbici e minori effetti extrapiramidali. Hanno inoltre un profilo farmacologico diverso, compatibile con la farmacologia nota delle demenze ed un diverso profilo di tollerabilità. La terapia va iniziata a dosaggi bassi che andranno aumentati lentamente e gradualmente. Gli effetti collaterali vanno comunque monitorizzati attentamente, facendo attenzione alle eventuali interazioni farmacologiche. La Clozapina è un farmaco particolarmente efficace, ma è dotato di effetti collaterali piuttosto gravi. Può avere particolare utilità nelle psicosi associate a morbo di Parkinson o a demeza di Lewy. L'Olanzapina presenta dei trend di risposta migliori a dosi più basse. Tra gli effetti collaterali considerati abbiamo disturbi della deambulazione e aumentata incidenza di sonnolenza. Gli attuali risultati di ricerca indicano gli antipsicotici atipici come farmaci di scelta per il trattamento di psicosi ed aggressività nella demenza. Il Risperidone, in particolare, presenta maggiore efficacia, rispetto all'aloperidolo, nel trattamento di aggressività e agitazione. Non c'è dubbio sull'efficacia degli antipsicotici atipici. Il problema è riporre attenzione nei confronti degli eventuali effetti collaterali e tenere presente quali sono i sintomi bersaglio del trattamento. Tenendo conto delle indicazioni d'uso del farmaco, l'effetto collaterale può costituire, in alcuni casi, un vantaggio. Ad esempio può essere utile, in alcune circostanze, l'effetto sedativo della clozapina. Un effetto collaterale importante è l'aumento di peso rispetto al placebo per stimolazione del centro della fame e aumento dei lipidi circolanti. Con i vecchi antipsicotici non si evidenzia un aumento della trigliceridemia, cosa che avviene con i farmaci di nuova generazione. Occorre pertanto prestare attenzione nel monitorare i lipidi circolanti. Il Professore ha concluso la sua relazione sottolineando l'efficacia della galantamina nel determinare un ritardo della comparsa dei sintomi comportamentali.
La Dott.ssa Pezzini ha illustrato alcune problematiche relative al quadro sociodemografico del caregiver. Un effetto del caregiving consiste nella riduzione dell'attività fisica, cosa che comporta un conseguente aumento dei rischi per patologie cardiovascolari. I caregivers presentano un più alto livello di ansia e depressione (3 volte maggiore rispetto ai controlli). Il 33,6% di essi inizia ad assumere per la prima volta farmaci, soprattutto psicotropi. In particolare, più i caregiver sono giovani, più assumono farmaci. I caregiver più vecchi hanno un giudizio soggettivo sul loro stato di salute migliore, nonostante il numero delle malattie sia maggiore rispetto ai più giovani. Gli effetti sulle abitudini di vita sono importanti. L'impatto è forte sia per quanto riguarda l'aspetto socioeconomico, sia per quanto riguarda la vita sociale. Il caregiver richiede l'aiuto di personale pagato soprattutto nel caso in cui vi sia un aggravamento delle condizioni cliniche dell'assistito. Rientrano fra i bisogni assistenziali del caregiver: l'informazione sull'attività da svolgere, il sostegno psicologico, l'aiuto economico. E' quindi importante che, nell'ambito della rete dei servizi, vengano promossi interventi educativi, psicologici e sociali. I caregiver beneficiano soprattutto di 3 elementi: l'educazione, l'informazione sui disturbi del comportamento, il supporto emotivo. In particolare l'effetto educativo alza la soglia di stress migliorando la qualità della vita. Non bisogna infine dimenticare l'importanza del compito del care-giver nell'ambito dei distubi del comportamento, il quale deve monitorare il paziente riferendo al medico informazioni sui disturbi del comportamento e sul progresso terapeutico.
Simposio
IL DECLINO COGNITIVO NELL’ANZIANO: TRA INVECCHIAMENTO E DEMENZA
COGNITIVE DECLINE IN THE ELDERLY: BETWEEN AGING AND DEMENTIA
Moderatori/Chairs: G. Abate (Chieti) - C. Caltagirone (Roma)
Lo stato dell’arte / State of the art
K. Ritchie - (Montpellier, France)
Il declino cognitivo nell’anziano: un dilemma diagnostico per il geriatra / Cognitive decline in the elderly: a diagnostic dilemma for the geriatrician
L. Pernigotti (Torino)
Il contributo della ricerca neuropsicologica / The contribution of the neuropsycological research
C. Caltagirone (Roma)
Il contributo della ricerca neuroradiologica / The contribution of the neuroradiological research
P.J. Visser (Maastricht/Holland)
Nuovi approcci matematici e bioinformatici nello studio della risposta alla terapia farmacologica / New mathematics and bioinformatics approaches in the study of the response to pharmacological therapy
E. Grossi (Milano)
La Dottoressa Karen Ritchie ha tenuto una relazione introduttiva sul tema del declino cognitivo nell'anziano. La relatrice ha toccato le tappe storiche più importanti che hanno permesso di definire i contorni e dare spazialità al vasto paesaggio dei problemi legati al declino delle funzioni cognitive. Si passa da Crook, che nel 1986, parlò di declino di memoria a Levy che nel 1994 parlò di deterioramento cognitivo non più definito in termini di memoria ma in termini di deficit dell'attenzione, del linguaggio e delle funzioni visuo-spaziali fino ad arrivare a Petersen e colleghi. Che parlano nel 1997 di declino cognitivo leggero predittivo di sviluppare demenza senile. Secondo i dati di Petersen il 15% delle persone con problemi cognitivi leggeri dopo un anno sviluppa demenza. E' interessante notare che la Tac può mettere in evidenza delle alterazioni a livello del lobo temporale medio in pazienti con Mild Cognitive Impairment. Un altro studio del 1998 mostra come il 100% dei pazienti sviluppa entro 4-5 anni dalla comparsa dei primi sintomi una sindrome demenziale. E' evidente che nelle fasi cliniche più precoci i pazienti si rivolgeranno al medico di medicina generale. E' importante stabilire quali siano i criteri predittivi per lo sviluppo di demenza. D'altra parte il declino cognitivo nell'anziano è eterogeneo. Qui emergono le limitazioni tipiche dei test comunemente usati per la valutazione delle funzioni cognitive. Infatti bisognerebbe poter studiare i cambiamenti atipici che emergono del corso dell'esecuzione di questi test. Ad esempio nel tempo potrà variare la velocità di esecuzione del test. Oppure un paziente, pur essendo in grado di vestirsi, può avere dei problemi ad abbottonarsi gli indumenti.
Il Dottor Luigi Pernigotti ha approfondito, nel corso della sua relazioni, alcune problematiche riguardanti la diagnosi dei disturbi cognitivi nell'anziano. Secondo i dati presentati da Foster nel 2001, il 33% delle persone che presentano un declino cognitivo evolve in demenza. Se il declino è centrato sulla memoria questa evoluzione è più frequente. La popolazione può essere suddivisa in 5 gruppi: un primo gruppo costituito da soggetti sani, un secondo costituito da soggetti sani che svilupperanno un deterioramento di grado lieve con successiva evoluzione in demenza, un terzo che presenta un deterioramento di grado lieve stabile, un quarto con deterioramento di grado lieve che evolve in demenza, un quinto con demenza. A questi gruppi si associa un tratto ereditario. L'aspetto dell'ippocampo è un marker per valutare il grado di compromissione, il suo spessore è infatti diverso nei vari sottogruppi. Un'osservazione interessante riguarda la rilevante associazione tra Mild Cognitive Impairment e cerebrovasculopatia in soggetti che evolvono in demenza di Alzheimer.
Il Professor Carlo Caltagirone ha aperto il suo intervento ricordando come nelle fasi iniziali della malattia di Alzheimer non è facile ottenere una diagnosi. 32 mesi è il tempo che intercorre dalla comparsa dei primi sintomi alla diagnosi di malattia. E' invece fondamentale cercare di anticipare la diagnosi. Un punto importante da approfondire riguarda la comparsa dei disturbi comportamentali, i quali rappresentano un campanello d'allarme. Nel 40% dei casi, mesi prima della diagnosi, il paziente presenta un atteggiamento di ritiro sociale, depressione e alterazione del ritmo sonno-veglia. La diagnosi preclinica, sottolinea il Professore, presenta grossi vantaggi per quanto riguarda la riabilitazione cognitiva e la riduzione degli effetti patologici legati alla demenza. Il rischio è comunque quello legato ad una bassa specificità e alla presenza di un alto numero di falsi positivi individuati nella popolazione generale. I criteri clinici per il MCI proposti da Petersen possono essere migliorati nel corso della ricerca. I disturbi della memoria, aggiunge il relatore, sono precoci e caratteristici del nucleo iniziale della malattia. L'MCI è realmente un predittore di demenza? E' un prodromo di Alzheimer o un gruppo eterogeneo con rischio più elevato? Petersen, studiando la letteratura presente, ha proposto delle ipotesi in merito. L'MCI è costituito da un cluster di sintomi, non ha una stabilità temporale ed i suoi confini non si distinguono chiaramente dalla normalità. La AACD è costituito da un gruppo più stabile di sintomi con valore predittivo più alto. Waite ha recentemente proposto ipotesi interessanti che prevedono la possibilità di distinguere sindromi precliniche in associazione con altri quadri clinici definite come preextrapiramidali vascolari e non vascolari, prepiramidali, prevascolari ecc. Le sindromi precliniche sono predittori di demenza. La maggior probabilità la hanno i soggetti che presentano tutte e tre le sindromi. Importante considerare, nei pazienti con MCI secondo la classificazione di Petersen, le caratteristiche della compromissione mnesica che presentano delle differenze rispetto alla forma preclinica dell'Alzheimer.Non vi sono differenze tra soggetti di pari età apparteneti a questi due gruppi per quanto riguarda la memoria a breve termine e la fluidità verbale le quali sono paragonabili a quelle dei soggetti normali, pur presentando i pazienti con Alzheimer una maggiore compromissione. Se consideriamo prove a lungo termine come il recall di una breve storia il MCI si comporta in modo simile all'Alzheimer in fase iniziale. Questo è valido anche per quanto riguarda la memoria visuo-spaziale esaminata con la figura di Ray. Per quanto riguarda la word list, cioè la capacità di apprendere una lista di parole, la capacità di apprendimento è presente in tutti i pazienti, anche se quelli con MCI si pongono in una condizione intermedia. Quando tuttavia si chiede al paziente di ricordare parole collegate tra loro semanticamente il soggetto normale tende a clusterizzare gli item migliorando la loro performance. Cosa che non accade nei pazienti con Alzheimer. E' possibile quindi individuare una popolazione che ha caratteristiche di compromissione mnesica simili a quelle che si manifestano nella malattia di Alzheimer.
Il Dottor P.J. Visser ha aperto il suo intervento ricordando le caratteristiche neuropatologiche dell'Alzheimer preclinico in cui si riscontrano placche ed aggregati neurofibrillari. Con segni di reazione flogistica attorno ai plessi e alterazioni della sostanza bianca. Un numero notevole di pazienti con MCI presenta lesioni tali da soddisfare i criteri per la malattia di Alzheimer. Nella fase preclinica si possono osservare alterazioni del lobo mediotemporale, frontale e parietale, che nelle fasi successive si diffonderanno a tutta o quasi la corteccia. La TAC e la RMN permettono di mettere in evidenza lesioni della sostanza bianca. Si possono utilizzare metodi di analisi quantitativi volumetrici e metodologie qualitative attraverso la valutazione di diverse scansioni trasversali e coronali osservando la morfologia della corteccia entorinale, dell'ippocampo, della circonvoluzione paraippocampica e stimando lo spazio liquorale attorno all'ippocampo. Una recente metanalisi efettuata per la valutazione dell'accuratezza dei dati raccolti tramite diverse tecniche di neuroimaging ha mostrato, per quanto riguarda, l'analisi qualitativa efettuata con immagini TAC ed RMN, un aumentato rischio di andare incontro a demenza di Alzheimer (RR = 2,4) in caso di atrofia cerebrale. La sensibilità del metodo è risultata scarsa (32%), la specificità è risultata un po' migliore, la predittività mediocre. La discrepanza tra questi dati e quelli volumetrici sono dovute probabilmente al fatto che non sono state considerate correzioni per età. Per quanto riguarda invece la predittività delle lesioni della sostanza bianca periventricolari e subcorticali, sono stati efettuati soltanto 2 studi, ma di piccole dimensioni. Riguardo la valutazione della perfusione cerebrale mediante SPECT sono stai osservati 2 studi, ma nessuno di questi ha mostrato alcuna predittività. La riduzione del metabolismo glucidico valutata tramite PET ha invece dimostrato un certo valore predittivo: il ridotto metabolismo a livello della corteccia temporoparietale è predittivo se si associa alla Pet la valutazione neuropsicologica. Lo stato metabolico della corteccia entorinale ha mostrato predittività per declino cognitivo senza evoluzione in demenza. In conclusione si può affermare che l'atrofia del lobo mediotemporale è un buon predittore, la PET ha mostrato una buona accuratezza ma sono necessari ulteriori approfondimenti. I dati che si ricavano dalle analisi di neuroimaging vanno affiancati alla valutazione di altri predittori come l'età, il MMSE, la compromissione funzionale valutata con appropriate scale, l'apoE ecc. tenendo conto dei diversi predittori è stata elaborata una scala (PAS). Con punteggi < 5 è presente uno scarso rischio per lo sviluppo di demenza di Alzheimer, un punteggio di 5 presenta un rischio intermedio (38%) e >5 un alto rischio (85%).
Il Dott. Enzo Grossi ha parlato, nel corso della sua relazione, dei nuovi approcci matematici e bioinformatici nello studio della risposta alla terapia. I modelli di analisi multifattoriale presentano delle limitazioni. I dati non vengono infatti studiati simultaneamente, ma i diversi fattori vengono analizzati singolarmente tenendo gli altri costanti. Un altro limite è quello della linearità della relazione, in quando potrebbero esistere delle correlazioni non lineari. Utilizzando le reti neurali è invece possibile analizzare simultaneamente tutte le variabili anche se queste non presentano una correlazione di tipo lineare. Le reti neurali, spiega il Dottore, fanno parte dei sistemi artificiali adattivi ed hanno lo scopo di emulare il modo in cui il nostro cervello affronta la risoluzione di un problema. Negli ultimi 10 anni vi è stato un nuovo entusiasmo per quanto riguarda l'utilizzo delle reti neurali in campo medico. Nei sistemi adattivi il tempo di computazione è informazione e rappresenta il modo in cui avviene l'apprendimento. I dati immessi influenzano l'apprendimento e l'errore accresce la conoscenza. La rete neurale, attraverso la processazione in parallelo, tenta continuamente una risposta aggiustando continuamente i pesi delle interconnessioni. La rete si modella quindi sui dati. Il sistema di elaborazione delle reti neurali è stato utilizzato nei protocolli di valutazione della responsività del donepezil. Sono stati valutati 61 pazienti trattati per 3 mesi, i non responders sono stati 19. Il database era semplice e comprendeva 37 variabili. I dati gestiti avevano una scarsa linearità. La non linearità dei dati neuropsicologici è infatti rilevante, per questo tale tipo di elaborazione è risultata vantaggiosa.
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LA MALATTIA DI ALZHEIMER NEL PAZIENTE GERIATRICO: ASPETTI CLINICI E TERAPEUTICI
ALZHEIMER'S DISEASE IN THE GERIATRIC PATIENT: CLINICAL AND THERAPEUTICAL ASPECTS
Moderatori/Chairs: L. Bartorelli (Roma) - U. Senin (Perugia)
Aspetti farmacologici degli inibitori delle acetilcolinesterasi oltre la patologia Alzheimer / Pharmacological aspects of acetylcholinesterase inhibitors besides Alzheimer's disease
P. F. Spano (Brescia)
Dalla diagnosi alla cura: il ruolo del MMG / From diagnosis to therapy: the role of the general practitioner
O. Brignoli (Brescia )
La cartella del Progetto ReGAl come risposta alla complessità diagnostica / The clinical evaluation in the ReGAl Project: an approach to diagnostic complexity
U. Senin - P. Mecocci (Perugia)
La terapia del paziente alzheimeriano: dai trials alla esperienza clinica / Therapy in Alzheimer patient: from clinical trials to practice
C. Pettenati (Rho, MI)
La valutazione neuropsicologica del demente grave / Neuropsychological evaluation of the severely demented patient
J. Saxton (Pittsburg, USA)
Il Prof. Spano affrontando il tema degli aspetti farmacologici degli inibitori dell'acetilcolinesterasi nella malattia di Alzheimer, ha ricordato che già nel 1923 Lewy pubblicò dei dati su 43 pazienti con parkinsonismo, di cui 21 erano dementi. Nel 1990 durante un congresso a Newcastle è stato ribadito che la demenza a corpi di Lewy può essere considerata la seconda causa di demenza, dati confermati anche in uno studio effettuato a San Diego, in cui 1/5 dementi era affetto da DLB. Sappiamo che dal nucleo di Meynert partono delle fibre che terminano con gangli, in grado di modulare l'attività della corteccia. I neuroni piramidali, bersaglio dei neuroni colinergici, sono conservati meglio nella DLB, mentre nella AD non funzionano egualmente in tutti i pazienti, tanto è vero che la risposta alla terapia farmacologica è spesso incostante. McKeith ha pubblicato lo scorso anno su Lancet uno studio sugli effetti sui disturbi comportamentali della rivastigmina nei pazienti con DLB e ha ottenuto dei risultati favorevoli nel 50% dei casi. Concludendo si può dire che: ancora oggi molti pazienti con DLB sono diagnosticati come AD; molti pazienti con DLB non arrivano al geriatra, ma vengono trattati dai neurologi per il parkinsonismo o dallo psichiatra per i deliri. Sappiamo che il sistema colinergico è fondamentale per l'integrità dei processi di "brain processing", capacità che può essere migliorata in pazienti dementi con l'uso di anticolinesterasici.
La Prof.ssa Mecocci presentando la cartella del progetto RegAl ha ribadito che la demenza è una malattia dell'età avanzata e il numero di soggetti affetti aumenta esponenzialmente con l'aumentare dell'età, fino ad arrivare al 30-35% dei soggetti oltre gli 80 anni. Di fronte a un soggetto con declino cognitivo, ha sottolineato la Professoressa, dobbiamo porci il dubbio se si tratti già di una demenza o di altre forme nosografiche; è importante tenere presente il rapporto fra depressione e demenza, oltre al fattore di rischio della comorbilità. Tutte queste situazioni si complicano quando il declino cognitivo insorge in età molto avanzata, perché in questo gruppo di soggetti ci possono essere numerosi fattori che concorrono ad aggravare il deficit cognitivo, come la disabilità, la polifarmacoterapia, la povertà e la solitudine. L'approccio multidimensionale permette di riconoscere i numerosi problemi del paziente anziano e la definizione dei problemi terapeutici e delle necessità permette di effettuare il miglior percorso diagnostico e terapeutico. La cartella clinica informatizzata RegAl è un modo omogeneo di avvicinarsi al paziente con declino cognitivo. Le valutazioni proposte nella cartella interessano lo stato cognitivo, funzionale, polifarmacologico e valutano inoltre lo stress del caregiver. Infine, la Prof. Mecocci ha concluso ricordando che i dati delle cartelle vengono poi convogliati a Firenze, dove verrà creata una banca dati. Maggiori informazioni sono disponibili nel sito web www.sigg.it.
La Dott.ssa Pettenati parlando dei trials sulla terapia del paziente alzheimeriano, ha precisato che uno studio randomizzato e controllato ha in genere come obiettivo l'accertare se fra due fenomeni osservati esista una relazione di causa ed effetto. Per accertare questa relazione, spesso bisogna semplificare la relazione clinica, con un limite, però di generalizzabilità del trial stesso. L'outcome primario di un trial è verificare se il farmaco somministrato incide sul proseguimento della terapia; spesso però nei trial non viene evidenziato tutto ciò che accade, ma solo ciò che è di maggiore interesse. L'evidenza clinica dei trial deve essere traslata nella pratica clinica, cosa non sempre possibile, ad esempio per pazienti con durata di malattia pluriennennale, che vengono seguiti solo per 6 settimane ed hanno delle curve di sopravvivenza sempre migliori. Nella terapia con inibitori dell'acetilcolinesterasi, ad esempio, i problemi che emergono sono: chi e come trattare, quanto tempo trattare, quando smettere e se associare altri farmaci. In un trial sul trattamento a lungo termine con questo tipo di farmaci, sono stati inclusi pazienti con MMSE compreso tra 10 e 26, ma senza alcun tipo di comorbilità, senza deficit sensoriali e senza altra terapia farmacologica in atto: il 30% dei soggetti che si incontrano nella pratica clinica non sono arruolabili nei trial. Nei soggetti anziani, poi, questa percentuale sale al 70%, perché quasi tutti hanno una comorbilità. La caratteristiche della popolazione mi impediscono quindi di vedere l'effetto del farmaco, con una differenza di tipo quantitativo, per la diversa comorbilità e polifarmacoterapia dei due gruppi. Altri problemi dei trial sono dati dalle reazioni avverse, che nei vecchi sono molto comuni; altro ancora è quello della cessazione del farmaco, ad esempio del donepezil: il 30% dei pazienti con MMSE <10 sono più giovani e vanno peggio, oltre ad avere durata di trattamento maggiore.
La Prof.ssa Saxton trattando il tema della valutazione neuropsicologica del paziente grave ha ricordato che un miglior assessment del paziente demente grave permette di poter seguire il paziente dalle primissime fasi di malattia, fino agli stadi finali e all'autopsia. Ogni persona con disturbi cognitivi dovrebbe essere valutata da un team multidisciplinare composto dallo psichiatra, dal neurologo, dall'assistente sociale; eseguire una TC cerebrale e dei test neuropsicologici. Vi sono però un buon gruppo di pazienti che non sono in grado di eseguire i test neuropsicologici, ma sono ancora in grado di entrare in relazione con il medico o l'infermiera ed hanno quindi una minima cognitività che deve poter essere testata. Le scale di memoria più usate sono quella verbale di Wechsler, quella visuale, quella che valuta l'abilità visuospaziale e il linguaggio. I pazienti con demenza grave sono spesso in grado di eseguire delle versioni semplificate di questi test. Ci si potrebbe chiedere che senso abbia la valutazione di pazienti così compromessi; la risposta potrebbe essere che è importante per documentare le ultime fasi della malattia; identificare diversi pattern cognitivi anche a questo stadio; identificare diverse velocità o modalità di progressione; diagnosticare diverse forme di demenza; valutare l'impatto dell'età sulla progressione; identificare aree di cognitività residua o agire sulla qualità di vita; avere valutazioni più vicine nel tempo alla valutazione autoptica rispetto alle valutazioni tradizionali; documentare anche i piccoli risultati terapeutici. La SIB (Severe Impairment Battery) è formata da diversi item, che sono gli stessi che vengono valutati nelle fasi precoci e cioè: l'interazione sociale, l'orientamento nel tempo, l'assessment visuo-spaziale, il linguaggio, la memoria, la prassia e l'attenzione. La SIB ha dimostrato di avere una buona riproducibilità e affidabilità sia tra operatori che al re-test. La SIB ha quindi permesso di valutare un numeroso gruppo di pazienti, non più testabili al MMSE; in futuro un obiettivo da raggiungere è quello di testare pazienti ancora più compromessi, quali gli ospiti di molte residenze protette.
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F. M. Antonini
Antonini-Carbonin-Masotti
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G. Salvioli
F. Iurlaro
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G. Masotti
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G. Gambassi
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E. Pattarino
G. Sergi
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Lenzi
A. Baroni
R. Dapero
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Puxedu
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P.J. Visser
P.F. Spano
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