Saluto ai partecipanti ed introduzione
Il Prof. Benagiano, nel suo saluto, ha introdotto alcune riflessioni di carattere generale sul tema dell’invecchiamento delle popolazioni. Mentre il XX secolo sarà ricordato come il secolo dell’esplosione demografica – il numero degli abitanti del pianeta è passato da 1,6 a 6 miliardi, fatto che non si ripeterà più nella storia dell’umanità – il secolo XXI sarà probabilmente il secolo dell’invecchiamento. Tale fenomeno si estenderà al di fuori dell’area dei Paesi di tipo occidentale: se è vero che nello Zimbabwe l’attesa di vita sta diminuendo, in Indonesia dal 2020 al 2025 è atteso un aumento degli ultra65enni del 400%. Nello stesso periodo in Italia (già il Paese più vecchio) l’aumento sarà del 63%. Inoltre, il XXI secolo sarà non solo il secolo dell’invecchiamento, ma degli old-old. Mentre in USA e nel Regno Unito è stata nei fatti abolita l’età del pensionamento, in Italia non si è ancora prospettato un realistico reimpiego delle persone giunte alla terza o quarta età. Ci troviamo di fronte ad un problema, oltre che medico e di salute pubblica, di carattere filosofico: gli anziani sono una risorsa e non un peso. Tra situazioni estreme in cui si vedono gli anziani come peso e quelle del tipo cinese – in cui si è parlato di gerontocrazia – è necessario trovare un equilibrio: qual è il ruolo degli ultra65enni? come si dovranno integrare in società con sempre meno giovani? Voglio ricordare che secondo il Prof. Golini ci sarà a breve una riduzione del 40% dei giovani che entreranno nel mondo del lavoro. La dinamica della società deve essere ripensata.
Il quadro nazionale ed europeo
Il Dott. Greco ha ricordato come, a due anni e mezzo dall’inizio dello studio sull’invecchiamento che coinvolge otto Unità Operative, questo si sia arricchito con una linea di ricerca sul morbo di Alzheimer e l’arruolamento di una nuova coorte di ultra65enni; probabilmente queste iniziative vedranno l’impegno del Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica per i prossimi cinque anni. Il Laboratorio si è particolarmente impegnato in questo progetto, che ha registrato la disponibilità di tutti gli operatori, consentendo il conseguimento di una solida posizione nell’attività di ricerca dell’ISS nel campo dell’invecchiamento, che sta diventando una delle attività principali.
L'azione e gli obiettivi dell'OMS
Il Dott. Ziglio ha affermato che il tema dell’invecchiamento è giudicato di fondamentale importanza dalla Regione Europea dell’OMS, che comprende 51 Paesi con quasi 900 milioni di abitanti. In praticamente ciascuno di questi Paesi tale tema, nei suoi aspetti demografici, medici, sociali e di gestione, riceve una attenzione al massimo livello. Siamo sulla soglia di una nuova frontiera della ricerca scientifica in questo campo, concentrata sull’indagine dei determinanti della salute e che vedrà aspetti di ricerca pura ed aspetti decisionali. È comune l’equazione anziani – spesa. In effetti in Europa 130 milioni di consumatori hanno più di 50 anni. In Francia, Germania, Italia, Regno Unito, l’80% delle ricchezze appartiene a questo gruppo. Non sono disponibili dati su come le fasce di età avanzata contribuiscano allo sviluppo economico dei Paesi. La maggior parte di questi Paesi ha affrontato o sta affrontando una riforma del sistema di assistenza: troppo spesso però si discute solo sulle possibilità e modalità di erogazione dei servizi, mentre non viene affrontato in maniera sistematica il tema delle possibilità di intervenire per modificare la domanda di servizi; questo implica un cambiamento di strategia. Bisognerà anche tener conto del fatto che questo segmento di popolazione è e diventerà sempre di più disomogeneo, non solo in termini medico-biologici, ma anche sotto l’aspetto dell’appartenenza etnica, religiosa e di classe sociale. Questi aspetti hanno forti implicazioni nel tipo di servizi che devono essere offerti e sulle strategie di realizzazione. In tutta Europa, ed in particolare nella parte occidentale, è presente un trend ascendente riguardante la popolazione ultra65enne: 18 dei 20 Paesi con la maggiore proporzione di ultra65enni si trovano in Europa. Non solo, ma la regione Europea registra l’aumento maggiore nella fascia degli old-old. Questi temi, e i problemi che ne derivano, vanno affrontati sistematicamente riguardo a ricerca e strategie di investimento. I determinanti della salute sono di carattere genetico, sociale ed economico. Mentre grande attenzione e cospicui finanziamento sono riservati allo studio dei caratteri genetici, che peraltro mostrano una notevole stabilità, meno ci si preoccupa dell’indagine sugli altri determinanti, che invece risultano estremamente modificati negli anni trascorsi e la cui velocità di cambiamento è tuttora in aumento. L’importanza di questi fattori è dimostrata da dati riguardanti Paesi dell’est Europa che mostrano una stretta correlazione tra aumento delle disparità sociali e diminuzione dell’aspettativa di vita. Sono necessari quindi ulteriori studi che indaghino sui determinanti sociali ed economici della salute; su quali siano e come agiscano i fattori “salutogenici”, dei quali sappiamo poco, al contrario dei fattori patogeni; su come sviluppare indicatori di salute; su quali indici utilizzare per le decisioni riguardanti gli investimenti in termini di salute. Mentre fino ad oggi modalità di finanziamento ed accesso all’assistenza sanitaria sono state al centro delle riforme, bisogna da ora occuparsi di come migliorare l’assistenza e promuovere la salute.
Le ricerche dell'Unione Europea sull'Invecchiamento
Il Prof. Mezelas ha illustrato le linee di ricerca privilegiate dalla Commissione Europea, presenti e future. Attualmente vengono indicate come prioritarie le ricerche che siano indirizzate al miglioramento della qualità della vita dei cittadini, che rispondano alle richieste della società, che aumentino la competitività dell’Europa. Rispetto a queste indicazioni, esistono sei azioni chiave, tra le quali è compresa quella riguardante l’invecchiamento. Al suo interno questa vede filoni riguardanti la ricerca medica, i determinanti dell’invecchiamento in buona salute, i fattori sociali, le limitazioni funzionali. Nel 2001 saranno promosse ricerche in network su comorbidità; sistema nervoso; sistema muscoloscheletrico; sistema urogenitale; apparati sensoriali; dolore; determinati sociali, economici e psicologici dell’invecchiamento in buona salute; ricerche di biologia di base; ricerche epidemiologiche. Un’altra linea riguarda studi sociali, demografici ed economici sull’impatto dell’invecchiamento delle popolazioni. Un’altra ancora l’applicazione della tecnologia ed i servizi di assistenza. Le richieste di cooperazione per studi con queste caratteristiche, in molte delle aree indicate è stata scarsa, probabilmente anche a causa di carenza di informazione. Notizie possono essere trovate all’indirizzo web www.cordis.lu/life . La Commissione Europea per il quadriennio 2002-2006 finanzierà preferenzialmente network di eccellenza coordinati da un solo centro di eccellenza. Su tale centro convergeranno sia i finanziamenti, che saranno poi redistribuiti, che le proposte e richieste di collaborazione da parte di unità operative, che dovranno essere vagliate, che, soprattutto, la responsabilità globale del progetto.
Le ricerche in Italia sull'invecchiamento
Il Prof. Carbonin in apertura del suo intervento ha affermato che grazie alla collaborazione tra CNR ed ISS è stato possibile salvare la parte migliore del Progetto Finalizzato Invecchiamento, voluto ed avviato dallo scomparso Prof. Amaducci e dal Prof. Crepaldi. Se è vero che l’aspettativa di vita continua ad aumentare anche nelle fasce di età più avanzata, questo risultato viene raggiunto a costo di un maggiore impegno rispetto a classi più giovani, poiché è necessaria maggiore riduzione del rischio di morte. Esiste il rischio che in futuro avremo sempre più anziani, mentre la qualità della vecchiaia rimarrà la stessa. Dalla applicazione su vasta scala, clinica ed epidemiologica, della valutazione multidimensionale, emerge la possibilità di classificare in tre grandi categorie gli anziani contemporanei, nonostante l’eterogeneità caratteristica delle persone che invecchiano. La prima categoria è caratterizzata da una vecchiaia in buona salute, la seconda da una fragilità subclinica, la terza da uno stato di fragilità conclamata. Riguardo la prima categoria, si deve sottolineare che ad essa è legato soprattutto il tema della prevenzione primaria e delle abitudini di vita, ormai in realtà codificate e largamente conosciute, capaci di aiutare a conservare un buono stato di salute per l’intero arco della vita. Ma questi principi producono tutto il loro effetto positivo solo se applicati già in età giovane adulta, mentre meno efficaci risultano quando applicati troppo in là negli anni. Da uno studio del Prof. Golini svolto tra gli studenti delle scuole medie superiori emerge però che, mentre i giovani sono ben capaci di individuare le caratteristiche della vecchiaia e di delimitarla nell’arco della vita, nulla fanno in termini di comportamenti ed abitudini di vita per assicurarsi una longevità sana, quando non assumono comportamenti sicuramente dannosi in termini di fumo, sedentarietà, sovrappeso. La seconda categoria di anziani è caratterizzata dalla presenza subclinica di condizioni di fragilità. È stato dimostrato che in questo gruppo l’esecuzione di test di performance fisica mette a disposizione indicatori di morbidità, mortalità ed istituzionalizzazione, rendendo possibile l’attuazione di piani di prevenzione da effettuarsi in centri specialistici. Per gli anziani della terza categoria, in cui la condizione di fragilità è palese, è ancora possibile una prevenzione della comorbidità e della disabilità, questa volta basata sulla possibilità di disporre di una adeguata rete di servizi e sulle modalità assistenziali. Esistono, a quest’ultimo proposito, studi che dimostrano come nei pazienti anziani ricoverati dopo un infarto in unità coronarica l’elemento di prevenzione più importante riguardo lo sviluppo di condizioni di scompenso cardiaco sia rappresentato dal libero accesso dei familiari. Mentre è quindi dimostrato che per gli anziani fragili è indispensabile un diverso approccio assistenziale, la realtà è caratterizzata dall’esclusione: dai trial, dai programmi di riabilitazione cardiologica, dall’accesso alla terapia antalgica.
Gli anziani del 2000
La Prof.ssa Egidi ha illustrato recenti dati dell’ISTAT sugli anziani, che ha definito un universo dinamico, complesso, eterogeneo. Gli anziani, 10.370.000 nel 2000, in accordo alle previsioni diventeranno 15.970.000 nel 2030, passando dal 18 al 28% della popolazione. Questo procedere dell’invecchiamento della popolazione è dovuto oggi all’aumento della sopravvivenza. Il nord del nostro Paese è più invecchiato rispetto al sud, e tale divario aumenterà ulteriormente. In questo quadro è da segnalare il forte invecchiamento della Sardegna, che la porterà presto ai livelli del nord Italia. Aumenterà la proporzione degli ultra75enni, che supereranno le persone tra i 65 e i 74 anni nel 2020. La maggior parte degli ultra65enni vive in coppia; ciò è vero specialmente per gli uomini (52% fino a 75 anni; 59% oltre i 75). Dopo i 75 anni la maggior parte delle donne vive invece sola. Il 34,7% delle famiglie italiane include almeno un componente al di sopra dei 65 anni e il 16,5% almeno uno al di sopra dei 75. Il 20,8% delle famiglie italiane è composto di soli anziani, nel 9% dei casi tutti al di sopra dei 75 anni. Dopo i 75 anni, il 29% degli anziani vive con i figli e, se non vivono insieme, il 26% li vede tutti i giorni ed il 25% una o più volte alla settimana. La buona coesione familiare attuale sembra difficile da conservare in un prossimo futuro. Nel 1999 vivevano in presidi socio-assistenziali 237.565 anziani (il 2%); di questi l’81% ultra75enne, il 77% donne, il 63% non autosufficienti. Le famiglie degli anziani sono più frequentemente povere: il 16,4% vive al di sotto della linea di povertà e questo stato presenta una maggiore persistenza rispetto a fasce più giovani. In rapporto a ciò, il 41% degli anziani giudica la propria condizione economica insoddisfacente ed in peggioramento. La spesa proporzionalmente maggiore è quella per gli alimenti. La Professoressa ha quindi presentato i dati riguardanti l’aspettativa di vita alle varie età, analizzata sia in termini di differenze tra i sessi che in termini di buona salute e disabilità. Gli anziani non devono essere considerati solo come fruitori di servizi (il 24% degli anziani soli beneficia di aiuti informali) ma anche come erogatori: il 18% fornisce infatti aiuti ai figli ed ai nipoti, contribuendo in maniera decisiva al superamento di difficoltà legate alla gestione della vita quotidiana. Il rapporto con i media (esclusa la televisione) scende all’aumentare dell’età, ma questo dato sembra più legato al livello di istruzione, con un effetto generazionale, che all’età in sé. Al contrario di quanto affermino alcuni luoghi comuni, gli anziani conservano un buon livello di partecipazione sociale e politica alla vita del Paese. Queste sono le condizioni attuali degli anziani italiani, che sono destinati ad aumentare ed a diventare sempre più longevi: infatti nessun segno di rallentamento dell’incremento di sopravvivenza al di sopra dei 50 anni si è registrato nell’ultimo decennio. Se quindi la durata della vita aumenta e si allungano le fasi della vita, è possibile considerare anche un avanzamento della soglia della vecchiaia. Se poniamo questa agli ultimi dieci anni di aspettativa di vita, allora la vecchiaia iniziava a 65 anni all’inizio del secolo scorso, mentre oggi possono iniziare a chiamarsi vecchi gli uomini di 75 e le donne di 79 anni: nel 2030 dovremo aspettare 79 e 83 anni, rispettivamente.
Lo stato di salute
Il Prof. Farchi ha riportato dati che indicano come l’aspettativa di vita a 65 anni continui ad aumentare in tutti i Paesi europei. Diventa sempre più attuale quindi la necessità di capire se sia veramente possibile, ed in qualche modo promuovibile, la cosiddetta compression of morbidity. Le evidenze a riguardo sono e restano contrastanti. In Italia dal 1990-94 si è osservata una diminuzione per gli uomini del periodo di disabilità precedente il decesso. Nello stesso quadriennio, però, tale periodo è aumentato per le donne da 4,7 a 5,2 anni. Questo dato affianca quello di una maggiore prevalenza di malattie croniche dichiarate dalle donne, ad eccezione delle patologie di tipo respiratorio. Da un confronto dei dati raccolti dall’ISTAT e da quelli raccolti nello studio ILSA del CNR risulta una probabile sottostima delle prevalenze delle patologie croniche rilevate dall’ISTAT, particolarmente riguardo all’ipertensione arteriosa. A questo proposito, l’ISS sta analizzando numerosi indicatori di salute derivanti dai dati raccolti dallo Studio ILSA fin dal 1992; i risultati di questa analisi saranno presto resi noti in una pubblicazione che riporterà le prevalenze di queste variabili nella popolazione anziana italiana. Un esempio delle potenzialità di questa analisi è quello che ci permette di affermare che al sud del Paese si osserva un trend in aumento sia di BMI che di glicemia a digiuno nelle donne anziane. Al momento è in corso un terzo screening dei sopravviventi della coorte arruolata nel 1992.
Le disabilità
La Prof.ssa Maggi, riprendendo il tema della compression of morbidity, ha confermato che, a fronte della certezza dell’allungamento dell’aspettativa di vita, permane incerta la possibilità del conseguimento della riduzione degli anni di malattia e disabilità e di rettangolarizzazione della curva di insorgenza della disabilità. Uno dei problemi a riguardo è rappresentato dalla scarsa comparabilità dei parametri utilizzati nei vari studi. Ne deriva che i dati disponibili attualmente possono essere utilizzati a supporto di ipotesi anche contrastanti. In questo contesto, il trend di diminuzione di dipendenza nelle IADL risulta abbastanza attendibile e si può affermare che è accertata la possibilità di intervenire efficacemente sui fattori di rischio, favorendo una transizione inversa dalla disabilità all’autosufficienza con un recupero funzionale dimostrabile. L’impatto dell’intervento sui fattori di rischio sarà comunque valido solo con una opera di prevenzione che copra l’intero arco di vita. Alcuni dati dello Studio ILSA a sostegno di queste tesi. Dal 1992 al 1995 si è dimostrato un aumento di prevalenza della disabilità grave nelle ADL e nelle IADL. Del resto però, esaminando due coorti di anziani tra i 75 ed i 79 anni, si rileva come il gruppo arruolato più recentemente risulti maggiormente autosufficiente sia in termini ADL che IADL. La coorte seguita dal 1992 al ’95 mostra che mentre l’88,4% dei disabili ADL totali rimane in tale stato, il resto migliora; il miglioramento riguarda addirittura il 60% se analizziamo le IADL. Le patologie che, sovrapponendosi ai cambiamenti fisiologici, causano maggiormente disabilità sono l’artrosi – che ha una prevalenza del 50% ed è responsabile del 34% delle disabilità – e la depressione. Importanti infine i risvolti funzionali della comorbidità: se l’artrosi del ginocchio genera un rischio di 4 volte riguardo la possibilità di avere difficoltà nella marcia e la cardiopatia un rischio di 2,3, le due patologie associate mostrano un rischio di 13,6, con una azione moltiplicativa e non semplicemente additiva. Da considerare sotto questa ottica quanto avviene ad esempio nei soggetti dementi, di cui oltre il 40% è affetto da tre o più patologie croniche concomitanti, che ne peggiorano drasticamente il livello di autosufficienza
Il fabbisogno sanitario
Il Prof. Mapelli ha asserito che il tema dei fabbisogni sanitari è vasto e complesso e che le scarse ricerche in proposito rendono difficile affrontare temi come richiesta di finanziamento, domanda di prestazioni, spesa, offerta, interrelazioni tra comparti sanitario, sociale, assistenziale. Sono dati di fatto che rischio di ammalarsi e consumi sanitari appaiono funzione dell’età e che il reddito diminuisce a 65 anni; di qui problemi di finanziamento. La quota capitaria del Fondo Sanitario Nazionale riservata agli anziani è superiore alla media e varia nelle regioni. La spesa risulta più del doppio della media. Gli anziani sono quindi grandi consumatori di prestazioni, e non solo pubbliche. Anche la spesa sanitaria “privata” affrontata dagli anziani è infatti elevata. Bisogna mettere in campo ricerche che riescano ad individuare il miglior mix di servizi per gli anziani capace di migliorare la salute e ottimizzare gli interventi. Nonostante questi elevati livelli di spesa, esiste ancora un eccesso di bisogni rispetto alla domanda espressa. Nei prossimi anni è prevista una emersione di tali bisogni sommersi, che farà ulteriormente aumentare la domanda di servizi, emersione legata all’aumento della richiesta e delle aspettative individuali, alle possibilità offerte dalla tecnologia. Già ora gli ultra65enni – che rappresentano il 18% della popolazione – assorbono il 44% delle spese di ospedalizzazione (20.000 miliardi). Il dato che il 15% delle giornate di ricovero siano inappropriate – legate cioè a motivi sociali e non medici - richiama l’indispensabilità dei servizi territoriali. Nel 2010 è comunque previsto un aumento di 600.000 ricoveri a carico degli ultra65enni. Attualmente in RSA, riabilitazione, lungodegenza sono disponibili 2,6 posti per 100 anziani, contro i 6 previsti dal POA. Nei prossimi anni comunque la tecnologia – ad esempio la telemedicina – avrà un impatto maggiore rispetto ai cambiamenti demografici ed epidemiologici, mentre continueranno ad esistere problemi di finanziamento per la long-term care. Bisogna affermare che, contro catastrofiche previsioni, la spesa sanitaria sarà sostenibile: questa ha rappresentato il 4,4% del PIL nel 1970 ed il 5,8% nel 2000; dal 1960 al 1995 solo lo 0,5 – 0,8% dell’incremento annuo risulta attribuibile all’invecchiamento della popolazione. Investire oggi in salute ridurrà la domanda di servizi sanitari? In realtà la prevenzione nel medio periodo diminuisce la spesa, mentre nel lungo la aumenta per la maggiore sopravvivenza. La chiave risolutiva deve essere probabilmente individuata nella riduzione dell’intensità di ricorso ai servizi.
Le patologie dell'anziano: loro frequenza e strategie di prevenzione
Diabete
La prevalenza del diabete - ha affermato il Prof. Crepaldi - aumenta in maniera drammatica ed uno dei motivi principali è l’aumento della massa corporea in una condizione che geneticamente predispone a tale patologia. E’ interessante notare come la prevalenza del diabete aumenti fino alla fascia d’età dei 70 anni per subire poi una diminuzione nelle fasce d’età avanzate. L’incidenza presenta lo stesso andamento: questa aumenta toccando le punte del 20-30% per poi diminuire in tarda età. Tutto questo comporta comunque 211.000 nuovi casi di diabete per anno. L’80% dei pazienti diabetici muore per patologie cardiovascolari. Nel Framingham il diabete si è dimostrato responsabile di un aumento di 2-4 volte della mortalità per malattie coronariche, ictus, arteriopatie periferiche. E’ importante sottolineare come i diabetici abbiano una sopravvivenza uguale a quella dei non diabetici che hanno subito episodi di cardiopatia ischemica. Dobbiamo attuare quindi, nei confronti del diabetico, un approccio di prevenzione secondaria e trattarlo come un paziente che ha avuto un infarto. Nella donna la comparsa in età fertile del diabete aumenta l’azione protettiva estrogenica. Il diabete è un fattore di rischio maggiore per patologie cardiovascolari. L’aumento di rischio è dovuto allo svilupparsi di una dislipidemia non classica caratterizzata da una ipertrigliceridemia con basse concentrazioni di HDL. E’ interessante però notare che anche valori di trigliceridi modesti accompagnati da una diminuzione dell’ HDL comportano un’incidenza di patologie cardiovascolari che è 3 volte la norma. Per quanto riguarda l’obesità, bisogna sottolineare come quella viscerale sia la condizione maggiormente legata allo sviluppo di dislipidemia diabetica. I dati ILSA mostrano come il tasso di incidenza di patologie cardiovascolari aumenti all’aumentare dei livelli di glicemia. L’iperglicemia post prandiale è però quella più importante nel determinismo delle patologie cardiovascolari in quanto il pancreas riesce spesso a mantenere la glicemia a digiuno producendo grosse quantità di insulina. Il tasso di mortalità aumenta per i pazienti con una glicemia elevata, questo tuttavia si osserva solo sotto i 75 anni. Nel gruppo dei pazienti con età maggiore si osserva invece una diminuzione. Questo fenomeno, osserva infine il Professore, non si osserva però nelle donne.
Malattie Cardiovascolari
La Prof.ssa Simona Giampaoli, del Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica dell’Istituto Superiore di Sanità, ha presentato una rapida carrellata di dati epidemiologici riguardanti le malattie cardiovascolari nell’anziano. Queste sono responsabili del 50% dei decessi nei Paesi industrializzati. Occorre sottolineare che gli studi condotti su soggetti anziani sono scarsi. Per quanto riguarda i dati sulla mortalità, è interessante notare come la mortalità per patologie ischemiche decresca andando dal nord verso il sud. Tale differenza permane all’aumentare dell’età. In particolare, la Prof.ssa ha mostrato i dati ricavati dal progetto FINE. Le coorti ammalate negli anni ’60, che rientravano in una fascia di età inclusa tra i 40 ed i 69 anni, hanno oggi tra gli 80 ed i 100 anni di età. I dati mostrati risalgono all’ultimo rilevamento e si riferiscono ad una fascia di età inclusa tra i 70 ed i 90 anni. Le procedure di rilevazione dei dati erano standardizzate. I dati mostrano un’alta prevalenza delle patologie cardiovascolari e più precisamente del 50% nei 70enni e del 70% per la fascia di età compresa tra gli 85 ed i 90 anni. Il 20% è coperto dalla sola cardiopatia ischemica, le arteriopatie ischemiche sono responsabili per il 15%. Sono stati poi mostrati dati raccolti nel 1998-99 attraverso un progetto di studi con reclutamento randomizzato dei campioni. La fascia di età considerata andava dai 30 ai 74 anni. E’ stato selezionato il campione più anziano rappresentato da 850 maschi ed 850 femmine. L’angina aveva una prevalenza, nei maschi tra i 65 ed i 74 anni, del 7%; l’infarto del miocardio del 4%, la fibrillazione atriale del 5%, il diabete del 12%. Nelle femmine l’infarto del miocardio si presenta con valori di prevalenza più bassi ed il diabete con valori di poco minori. Per quanto riguarda i fattori di rischio, i valori medi del colesterolo risultano diminuiti nelle fasce estreme, mentre l’HDL tende a rimanere costante nelle diverse fasce di età. Il 16% dei soggetti erano fumatori, il 50% ex fumatori ed il 33% non aveva mai fumato. La prevalenza dell’ipertensione era alta: il 75% dei soggetti era iperteso. Successivamente sono stati illustrati diversi trial sull’ipertensione che avevano come target gli ultra60enni. Questi studi sono stati condotti tra il 1985 ed il 1992. E’ stato illustrato lo SHEP, che ha visto l’arruolamento di oltre 4.700 pazienti, e successivamente sono state mostrate tavole riassuntive dei dati ricavati dagli studi AUSTRAL, EWPHE e COCOP. In questi studi venivano analizzati gli effetti della terapia anti-ipertensiva. Il trattamento dell’ipertensione ha importanti ripercussioni sul rischio relativo riguardante le patologie cardiovascolari e l’ictus. E’ chiara l’importanza del controllo dei valori pressori nella riduzione della mortalità ma anche della morbosità (data dal numero degli eventi non fatali)
Malattie Cerebrovascolari
Il Prof. Domenico Inzitari ha mostrato, nel corso del suo intervento i dati ricavati dallo studio ILSA riguardanti le patologie cerebrovascolari. Sono state reclutate per lo studio 8 coorti rappresentative del territorio nazionale per un totale di oltre 4.500 soggetti anziani. Al primo follow-up i casi incidenti di ictus erano 183 di cui 124 primi ictus. Circa 2 miliardi sono spesi ogni anno in Italia solo nel trattamento della fase acuta di questa patologia. L’Ictus è età correlato e l’invecchiamento della popolazione porterà inevitabilmente ad un aumento del numero assoluto dei pazienti colpiti dalla patologia. Stratificando in funzione delle aree geografiche, è stato messo in evidenza un trend che mostra un aumento nelle regioni meridionali. Confronti fra l’ILSA e altri studi di popolazione con fonti di rilevazione diverse mostrano una buona concordanza dei dati con minime variazioni. Il numero dei casi prevalenti in unione Europea è di 2.700.000. L’incidenza di un primo ictus è maggiore di 500.000 casi l’anno. E’ interessante osservare i dati che riguardano gli esiti funzionali: l’ILSA ha messo in evidenza che 1/3 dei pazienti colpiti da stroke vanno incontro a disabilità grave, solo il 13% dei pazienti sviluppa disabilità di grado lieve, 1/3 si dimostra indipendente nelle ADL. Per quanto riguarda l’analisi dei determinanti, quello che sembra assumere un’importanza maggiore è la pressione arteriosa differenziale. Anche la fibrillazione atriale dimostra di avere una certa importanza in questo senso, con un rischio relativo (qui di 2,5) leggermente minore rispetto a quello evidenziato nello studio Framingham. Uno studio, che ha preso in esame i registri europei e che ha permesso l’analisi di circa 5.000 casi di ictus, ha permesso di mettere in evidenza come nel molto anziano tale patologia è più grave e determina un maggior dispendio di risorse. Nell’anziano, tuttavia, si tende ad usare di meno le risorse diagnostiche disponibili. L’ictus associato alla fibrillazione atriale è un tipo di ictus età correlato ed è più frequente nelle donne, questo perché il sesso femminile predomina nelle classi di età avanzate. E’ particolarmente grave sia in relazione alla mortalità, a 28 giorni e a 3 mesi, sia in relazione alla disabilità residua. La presenza di fibrillazione atriale determina una probabilità 1,5 volte maggiore di morte o di rimanere con grave disabilità residua. Un altro dato importante riguarda la terapia con anticoagulanti che sappiamo da sola in grado di abbattere il 50% dei casi di ictus in pazienti anziani con fibrillazione atriale. Solo l’8,4% dei pazienti anziani di questo tipo è però sottoposto a terapia con anticoagulanti per problemi sia di compliance che di organizzazione. Un dato paradossale si rivela la diminuzione dell’uso di anticoagulanti per ogni anno di aumento dell’età. Per ogni anno che passa la probabilità di essere trattati con anticoagulanti orali diminuisce del 4%. Non bisogna infine sottovalutare che trattando l’ipertensione arteriosa possiamo ottenere una riduzione degli ictus pari al 35-40%.
Tumori
La Prof.ssa Eva Buiatti, dell’Agenzia Regionale di Sanità di Firenze, ha aperto il suo intervento facendo notare come più della metà dei casi di neoplasia interessi gli ultra65enni. Per quanto riguarda la popolazione maschile, i nuovi casi registrati nel 2.000, rispetto al 1990 sono stati 15.000. Per quanto riguarda le donne, i nuovi casi sono stati leggermente inferiori rispetto a quelli riscontrati nella popolazione maschile. Questo dipende sostanzialmente dal cancro della mammella che non ha un andamento esponenziale ma presenta un plateau in corrispondenza delle prime età anziane. L’incidenza delle neoplasie è destinata ad aumentare sia per l’effetto dell’invecchiamento della popolazione, sia per l’esistenza di un trend temporale crescente. Le stime riguardanti i dati epidemiologici sui tumori nel Sud dell’Europa si basano essenzialmente sui registri italiani. I tumori polmonari nell’uomo nel Sud dell’Europa, riferendosi soltanto alla variazione demografica, presentano un discreto aumento. Se però si considera la tendenza di questi a diminuire, dovuta ad una riduzione dell’abitudine al fumo, le previsioni lasciano pensare ad una diminuzione dei casi. Nelle Donne, considerando sia l’effetto demografico, sia l’aumento della tendenza di abitudine al fumo, la previsione di un aumento di questo tipo di tumore è più accentuata. La maggior parte degli studi epidemiologici studia i tumori sulla base dei registri ma esistono dei lavori che si basano su autopsie sistematiche degli anziani che hanno mostrato come la prevalenza delle neoplasie diminuisca nei grandi vecchi. Questo può essere un effetto della selezione, ma la cosa più interessante da notare è che la precisione diagnostica prima del decesso è bassa nei molto anziani. Nei grandi vecchi si arriva a perdere il 70% dei casi. Si tratta in molti casi di neoplasie di scarsa rilevanza clinica ma determinano in ogni caso una sottostima della comorbidità. Un altro aspetto da considerare riguarda la prevenzione. Non si parla mai di prevenzione dei tumori nelle classi anziane. Per quanto riguarda la chemioprevenzione dei tumori della mammella con antagonisti degli estrogeni vi sono dei dubbi sulla loro funzione nel ridurre il rischio. I criteri terapeutici non sono codificati ma si può affermare che tale azione preventiva ha un senso se vi è un’aspettativa di vita di almeno 10 anni nelle donne con un rischio medio di sviluppare la patologia, e se vi è un’attesa di vita di 5 anni per le donne con un alto rischio. Per quanto riguarda la cessazione dell’abitudine del fumo, in una conferenza della WHO si evidenziava come, in base ai grandi studi longitudinali inglesi, per ogni persona che smette di fumare si guadagnano 1,6 anni di vita. Il vantaggio misurato sulla sopravvivenza è indipendente dall’età in cui si smette. Per quanto riguarda la disabilità, è interessante notare come la massima riduzione dell’aspettativa di vita passata in condizioni di disabilità si ottenga lavorando sull’artrosi e sull’artrite. Gli anni da passare in disabilità aumentano lavorando sulle patologie coronariche ed aumentano fortemente se si diminuisce la prevalenza dei tumori letali. Un’ultima considerazione riguarda l’esclusione degli anziani dalle campagne di prevenzione secondaria. Questo può essere giustificato dal fatto che l’efficacia degli screening dipende dalla compliance, la quale diminuisce con l’età. In sostanza non sappiamo nulla sul uolo dello screening nell’età avanzata.
Malattie Neurologiche
La malattia di Parkinson, esordisce la Dott.ssa Marzia Baldereschi, del Consiglio Nazionale delle Ricerche di Firenze, è stata sempre considerata più rara di quanto sia in realtà. La terapia con L-Dopa ha inoltre modificato significativamente la prevalenza della patologia. La prevalenza della malattia ha un andamento, età correlato, simile nei maschi e nelle femmine. Più dell’1% della popolazione italiana ne risulta affetto. L’età appare essere un fattore di rischio significativo per lo sviluppo della patologia. Il rischio aumenta (negli ultra65enni) del 10% per ogni anno di età. La Professoressa propone un rapido excursus sulle ipotesi eziologiche riguardanti la patologia. Un’ipotesi accreditata è quella che riguarda la degenerazione dei neuroni dopaminergici per danno mitocondriale su base genetica o su base eso o endotossica o sulla base dell’interazione dei due fattori. Un’analisi trasversale dei dati ILSA mette in evidenza come tra i fattori di rischio più importanti vi sia l’età; la forte abitudine al fumo, nel sesso maschile, sembra essere invece associata in modo inverso allo sviluppo della malattia. Avere la licenza all’uso dei pesticidi comporta un aumento del rischio, limitatamente al sesso maschile, di 4 volte. I dati dell’ILSA riguardanti il fumo non sono stati un caso isolato: vi sono più di 40 studi epidemiologici che mostrano l’esistenza di una correlazione inversa fra l’abitudine al fumo e lo sviluppo della malattia. Studi longitudinali di popolazione evidenziano il suo effetto protettivo con un’efficacia che si estrinseca solo a beneficio degli individui di sesso maschile. Esistono buone ipotesi per quanto riguarda studi sulla prevenzione che prevedono una limitazione sull’uso di pesticidi ed erbicidi. Una correlazione da studiare è quella che riguarda il rapporto tra colesterolo, grassi saturi ed insaturi e lo sviluppo della malattia. Il caffè ha dimostrato avere un’azione significativamente protettiva. Per quanto riguarda il meccanismo di azione di questi fattori, l’età agirebbe determinando una disfunzione mitocondriale con danno da radicali liberi, per quanto riguarda le differenze fra il sesso maschile ed il sesso femminile, potrebbero avere un ruolo importante gli estrogeni in virtù della loro azione antiossidante. I pesticidi agirebbero sui mitocondri, la diversa suscettibilità sarebbe legata all’età, ad una predisposizione genetica e alla quantità di tossici usati. La nicotina sarebbe responsabile di una diminuita perdita neuronale. Questa ha un’azione inibitoria della MAO-B cerebrale e di stimolo sui recettori nicotinici. La caffeina è un antagonista dei recettori adenosinici che a livello cerebrale esercitano un’azione regolatrice sul sistema dopaminergico. Non esistono trial clinici basati sulla prevenzione, ma l’attenzione è attualmente focalizzata su questi fattori.
Il Dott. Antonio Di Carlo, del Consiglio Nazionale delle Ricerche di Firenze, ha completato l’intervento dedicato alle strategie di prevenzione sulle patologie neurologiche dell’anziano facendo una rapida panoramica sulle demenze. La demenza è, come evidenziato dai dati dell’ILSA, la prima causa di disabilità nella fascia di età estrema. L’incidenza delle demenze è età correlata, con un andamento simile per la malattia di Alzheimer e per la demenza su base vascolare. In particolare, la prevalenza della malattia di Alzheimer è maggiore nel sesso femminile. I dati di prevalenza europei hanno un aspetto sovrapponibile a quelli italiani. I casi prevalenti in Europa sono stimati attorno ai 3.286.000. Per quanto riguarda le strategie di prevenzione dell’Alzheimer, bisogna considerare l’effetto protettivo di un buon livello di istruzione. Questo sarebbe alla base di una maggiore ricchezza corticale di sinapsi. I soggetti con bassi livelli di istruzione avrebbero un rischio doppio di sviluppare la malattia rispetto alla popolazione generale. Gli estrogeni avrebbero un’azione potenziatrice del tono colinergico ed eserciterebbero un’azione di contrasto nei confronti degli accumuli di sostanza amiloide. Il rischio di sviluppare la malattia sarebbe minore del 50-60% nelle donne sottoposte a terapia estrogenica in età postmenopausale. Interessanti sono gli studi sui farmaci antinfiammatori, in quanto sappiamo che nelle placche c’è un accumulo di sostanze che si liberano nel corso delle risposte infiammatorie. Il fumo eserciterebbe la sua azione protettiva attraverso l’up-regulation dei recettori nicotinici. Studi interessanti mostrano un’associazione fra fibrillazione atriale e demenza. Anche il diabete eserciterebbe un ruolo negativo attraverso la glicazione delle proteine cerebrali. Le statine hanno mostrato avere un effetto protettivo con un’azione benefica a livello dell’endotelio dei piccoli vasi. Da non sottovalutare, infine, il ruolo del Social Network.
Programma
Giovedì 15 marzo:
Ore 09,00 Saluto ai partecipanti e introduzione
IL QUADRO NAZIONALE ED EUROPEO
Presiede: D. Greco
L'azione e gli obiettivi dell'OMS
E. Ziglio
Le ricerche dell'Unione Europea sull'invecchiamento
G. Mezelas
Le ricerche in Italia sull'invecchiamento
P. Carbonin
GLI ANZIANI DEL 2000
Presiede P. Carbonin
Aspetti demografici e sociali
A. Zuliani
Lo stato di salute
G. Farchi, E. Scafato
Le disabilità
S. Maggi
Il fabbisogno sanitario
V. Mapelli
LE PATOLOGIE DELL'ANZIANO: LORO FREQUENZA E STRATEGIE DI PREVENZIONE
Presiede G. Crepaldi
Malattie cardiovascolari
S. Giampaoli
Malattie cerebrovascolari
D. Inzitari
Diabete
G. Crepaldi
Tumori
E. Buiatti
Malattie Neurologiche
M. Baldereschi, A. Di Carlo
Malattie Psichiatriche
G. de Girolamo
Malattie osteoarticolari
A. Del Puente
Venerdì 16 marzo
RIUNIONE U.O. DEI PROGETTI IN CORSO
EPIDEMIOLOGIA E FABISOGNO SANITARIO DELL'ANZIANO
Presiede D. Inzitari, G. Farchi
Stato delle indagini in corso
S.Bonaiuto, F.Cacciatore, N.Canal, A.Capurso, A.Cocchi, D.Consoli, G.Enzi, G.farchi, G.B.Frisoni, C.Gandolfo, S.Giampaoli, D.Inzitari, S.Maggi, S.mariotti, L.Motta, M.Motta, R.Negrini, R.Pacifici, F.Rengo, E.Scafato, P.Zuccaro
Le nuove ricerche finalizzate
S.Maggi, E.Scafato
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Prof. Benagiano
D. Greco
Dr. E. Ziglio
P.U.Carbonin
S. Maggi
G. Farchi
V. Mapelli
G. Crepaldi
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